生产许可证企业年度自查报告表

　生产许可证企业年度自查报告 （ 200

　 年度）

　 产品类别：

　产品名称：

　 企业名称：

　 企业住所：

　生产地址：

　联 系 人：

　联系电话：

　申报日期：

　 年

　 月

　 日

　 湖北省工业产品生产许可证办公室印制

　填表说明

　 1、填写要实事求是，不得弄虚作假；

　2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；

　3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；

　4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；

　5、填写附表时如空间不够，可自行附页；

　6、申请书封面必须加盖企业公章；

　7、该表一式三份（企业公章复印无效）。

　企

　业

　承

　诺

　 我代表申请单位郑重承诺：

　1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。

　2．本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关规定，依法、诚信生产。

　法人代表签名（单位公章）：

　 日期：

　年

　月

　日

　一、企业获证产品在国家级、市级或县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表

　序号 检验类别 产品名称 合格与否 不合格原因说明 检验日期

　 备注：1、此表应附各级质量技术监督部门产品质量监督抽查检验报告原件。

　2、委托检验、自检仅填不合格情况

　二、企业获证产 品委托（被委托）加工备案情况

　企业获证产品委托加工备案情况 序号 产品名称 被委托加工企业名称 是否办理委托加工备案手续 （提供省局备案批准书复印件）

　 企业获证产品被委托加工备案情况 序号 产品名称 委托加工企业名称 是否办理被委托加工备案手续 （提供省局备案批准书复印件）

　三、生产许可证企业年审自查表

　企业名称(盖章)：

　填表日期：

　年

　 月

　 日

　序号

　年

　审

　项

　目

　企业自查记录

　自查结论

　自查整改意见

　落实情况

　1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况；

　 2 按产品实施细则附件中的《工业产品生产许可证企业实地核查办法》进行核查，不合格项改进情况；

　3 企业进行委托加工或被委托加工是否办理备案手续；

　 4 企业有无变更名称、法人代表，是否按规定办理生产许可证更名手续；

　序号

　年

　审

　项

　目

　企业自查记录

　自查结论

　自查整改意见

　落实情况

　5 企业有无重大工艺改造或者生产条件发生较大变化（包括停产、改建、扩建、迁移获证产品的生产地点等），是否已办理生产许可证重新审查手续；

　 6 企业增加单元、扩增规格，产品升级、增设生产地址是否办理生产许可证重新审查手续；

　 7 获证产品是否已按规定标明生产许可证标志和编号；

　 8 获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况；

　 9 对照《实施细则》规定，企业主要生产设备、工艺装备有无变化；

　 10 对照《实施细则》规定，企业主要检测仪器、设备有无变化变化；

　序号

　年

　审

　项

　目

　企业自查记录

　自查结论

　自查整改意见

　落实情况

　11 企业有无出租、出借、转让或变造生产许可证证书、生产许可证标志和编号的行为；

　 四、生产许可证企业年度自查报告结论

　企业名称

　企业地址

　产品名称

　邮编

　电话

　申证产品名称

　联系人

　传真

　企业审查组自查结论 根据《湖北省工业产品生产许可证证后监管办法（试行）》和《

　产品生产许可证换（发）证实施细则》， 本企业于

　 年

　 月

　 日至

　 年

　 月

　 日对生产条件进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合：

　经整改后综合评价，本审查组对本企业的年审结论是：

　。

　企业负责人签署意见：

　年

　 月

　 日（盖章）

　县（市区）局年审意见

　 年

　 月

　 日(盖章)

　市州局年审结论

　年

　 月

　 日(盖章) 申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉(商用电烤炉、商用旋转炉 2 单元)

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