基于不合理用药医院药学论文

　1 资料与方法 1． 1 一般资料研究对象来自于本地 20 家不同级别 的医院，其中 5 家不同级别的医院，三级医院 2 家、二级医院 2 家、 社区卫生院 1 家。

　调查人群主要有医院的药师 400人、医生 400 人、护理人员 800 人、患者 2000 人为研究对象。

　共计发放调查问卷 3600 份，收回有效问卷 3580份。

　1．2 调查实施方法与内容 1． 2．1 问卷调查通过查阅相关文献 及结合医院一线医生和专家的意见， 制定医院合理用药影响因素的调 查问卷表。

　其中药师、医生、护理人员、患者根据不同人群采用不同的调查 问卷表， 问卷由两部分构成， 第一部分主要包括被调查者的一般情况 年龄、职业、科室、工作年限、文化程度、职称等。

　第二部分主要包括影响合理用药的各种因素， 包括诊断的正确性、 疾病种类及严重程度、患者机体状况、药物过敏情况、药品价格、药 品利润、药物疗效、药物剂型、药物用量、给药途径、药代动力学、 药物的作用机理、医院级别、是否执行处方检查制度等 38 项影响因 素。

　1． 2．2 现场调查现场调查人员经过统一培训，统一调查标准， 采用现场发放调查表格， 匿名填写的方式， 现场收回调查表格的方式。

　1． 3 统计学分析应用 10．0 统计软件，计算各类不合理用药的 发生情况， 采用单因素卡方检验和多因素回归分析方法， 分析导致不 合理用药的主要影响因素，v 0. 05为差异有统计学意义。

　2 结果 2． 1 不合理用药的主要类型经过调查表分析整理，主要 有 6 大类不合理用药项目， 其中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范 围使用抗菌药物。

　2． 2 单因素初步筛选不合理用药的影响因素将调查问卷中的 38

　类影响因素采用卡方检验逐步筛选，筛选出可以影响因素 11 类。

　2． 3 多因素回归筛选医院合理用药的影响因素将前述卡方检验

　筛选出的11类可疑危险因素带入回归模型进行筛选 a<0. 05作为标

　准，筛选出影响因素 7 大类。

　其中影响较为明显的主要有药品利润、是否执行处方检查制度。

　3讨论抗生素是临床上使用量大、使用广泛的一种药物。

　自 20 世纪 30 年代发现青霉素以来， 抗菌药物所具有的强效杀菌 功能得到了临床医生的高度肯定， 并被广泛运用于各种疾病的治疗过 程中。

　抗菌药物的使用极大程度上降低了感染性疾病的病死率， 使人类 的平均寿命得到较大的延长。

　然而，近年来，随着抗菌药物种类和数量的不断增多，抗菌药物 在临床上的不合理使用甚至错用、 滥用的现象越来越严重， 严重损害 患者的身体健康。

　如何合理使用抗生素药物已经成为全球性公共卫生问题。

　合理用药主要是指患者接受的治疗药物符合疾病的临床需求， 且 药物使用剂量符合患者的个体需求，同时药物价格相对合理。

　合理用药主要以保证患者的用药安全、方便、经济、副作用小为

　主要原则，从而降低患者的经济负担，使医院获得最大的利益。

　合理用药关系到疾病治疗的多个过程， 和患者自身、药师、医生、 护士、药物质量、行业风气等息息相关。

　若临床药师严格按照规定给患者开药后， 患者不服从管理， 错用 或滥用药物，会给合理用药带来一定程度的影响。

　此外，临床调查发现，影响合理用药的因素还包括正确诊断、患 者自身病理基础、药物过敏史、物用量、是否执行处方检查制度、给 药途径以及药品价格等。

　在这些环节中， 如果某一环节出现差错， 很容易造成药物不合理 使用情况，影响患者的治疗进程，提高医疗成本。

　因此，医院在合理用药管理工作上， 要加强对影响合理用药因素 各个环节的管理和监督，避免不合理用药的情况发生。

　国家针对不合理用药情况， 也制定了一系列关于合理用药的相关

　法规政策，以促进医院以一个良好的监督环境合理用药。

　另外，合理用药是医院每个药师的基本职责， 药师应当结合自身 的专业技能，配合医院合理用药制度， 通过用药评估、检测药物浓度、 提供用药信息，配合医生和护士，及时发现问题，并协同解决。

　本研究通过查阅相关文献及结合医院一线医生和专家的意见， 制 定医院合理用药影响因素的调查问卷表。

　统计目前存在的主要不合理用药类型， 并采用单因素卡方检验和 多因素条件回归模型分析 20 家不同级别的医院合理用药的影响因素， 结果显示， 通过问卷调查统计， 共整理出包括超剂量扩大范围使用抗

　菌药物、不合理药物联用、滥用中成药、药物作用机制不清滥用药、 不明药物成分重复用药以及给药方法不当等 6 大类临床不合理用药 类型，其中最主要的滥用中成药和超剂量扩大范围使用抗菌药物。

　单因素和多因素分析出影响临床合理用药的 7 大类影响因素包 括药品利润、疾病种类及严重程度、药物过敏情况、药物用量、是否 执行处方检查制度、 给药途径以及药品价格等， 其中影响较为明显的 主要有药品利润、 是否执行处方检查制度， 这一结果和相关文献报道 的数据相吻合。

　4结语综上所述，根据临床合理用药的主要因素分析有针对性的 对医院药师、医生处方进行规范，建立新的临床合理用药监督机制， 防止抗菌药物的滥用和医疗费用的过度上涨， 合理规范使用抗菌药物， 以缓解患者的经济负担，建立良好的医患关系。

　作者李祯曹新民王爱萍薛军单位河北北方学院附属第一医院河 北省康保县人民医院

　本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。

　重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

　本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

　对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

　CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即

　广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。

　CAP 临床诊断依据包括 : ① 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。② 发热。

　③ 肺实变体征和（或）湿性啰音。④WBC ＞ 10

　99 X 10 / L或 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公

　认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。

　美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气； ② 入院48h内肺部病变扩大 ＞ 50%;《少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：①呼吸 频率＞30次/min;②

　PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治 疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： ① 需要创伤性

　机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频

　率＞30次/min;② 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L）⑦ 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL）⑧ 体温降低（中心体温v 36 C）⑨ 低血

　压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了《成人HAR VAF HCAF处理指南》。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d内有

　感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP患者往往需要应用针对多重耐

　药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP和VAP的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP患者，部分是HCAP

　患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染

　和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。

　充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、低丙种球

　蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链

　球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。

　典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%~70%，比无菌血症者高 9 倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。

　在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。

　呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。

　常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。

　MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP约占1%~5%,但

　其临床过程较为危重。

　易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

　死亡率高达 40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%~40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%~30%,肺炎衣原体占

　6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP,其临床表现相对

　较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。

　肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。

　老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。

　肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

　军团菌肺炎的潜伏期 为 2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

　偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 50%的病例有低钠血症,此项检查有

　助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、 斑片状、肺

　叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%

　的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。

　流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。

　COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。

　听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。

　胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

　⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一种重要

　的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4周，PCP相对

　进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4淋巴

　细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。

　PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外, 可以考虑侵入性检查,包括经

　皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。

　血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，婴儿和儿童 0.5~5ml。血液置于无菌培

　养瓶中送检。

　24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因 CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为

　5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症

　高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝

　病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉 10

　个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。

　在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。

　痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养

　阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点

　是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂

　片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

　痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用

　缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

　尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

　对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。

　对军团菌的检

　测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。

　快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

　肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。

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