调查报告

　 调查报告

　一、 标题 经营人名称：秘鲁航空公司 航空器型号：波音 757-23A 国籍：秘鲁 注册号：N52AW 事故等级：特别重大飞行事故

　二、事故概述 1、事故通知：秘鲁利马塔台管制员

　事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）

　发布报告的日期：2000 年 9 月 8 日 2、经营人名称：秘鲁航空公司 航空器制造厂及型号：波音 757-23A 国际及注册号：秘鲁、N52AW 发生事故的地点：秘鲁利马 发生事故的日期：1996 年 10 月 2 日凌晨 01 时 10 分 任务名称和性质：秘鲁航空 603 号班机执行由迈阿密机场飞往智利圣地亚哥机场航班任务、国际公共乘客运输 人员伤亡情况：61 名乘客和 9 名机组人员共 70 人全部遇难 航空器损失情况：坠毁

　 事故等级：特别重大飞行事故

　三、 正文 1. 事实情况：

　（1）

　飞行情况：1996 年 10 月 2 日凌晨 0 点 40 分，秘鲁航空 603 号班机从迈阿密机场起飞，飞往智利的圣地亚哥。起飞后不久，驾驶员发现他们的仪器异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号。驾驶员立刻进入紧急状态并要求返回机场。驾驶员相信他们在安全的海拔高度，所以决定准备开始下降到可以降落到机场的高度。但是他们不能够准确地观察飞机的飞行速度及垂直上升速度，加上他们已对机上的多个互相矛盾的警告不信任而置之不理。此时，飞机的飞行高度以极快的速度下降，但高度仪却没有任何相对应的改变。飞机在大约在发出紧急信号的 25分钟之后撞击水面。

　（2）

　人员伤亡情况：

　（3）

　航空器损坏情况：机毁 （4）

　其他损坏：飞机在海上坠毁，对海洋环境造成污染

　死亡人数 受伤人数 未受伤 机组人员 9 0 0 乘客 61 0 0 第三方 0 0 0

　 （5）

　人员情况：机组 9 人，正副驾驶都是该国航空业的精英。正驾驶艾瑞克施莱弗，58 岁，副驾驶大卫费南德兹，42 岁 （6）

　航空器情况：1992 年第一次试航。机龄 4 年，当时地勤工人在进行飞机清洁之后，没有将黏贴在静压孔

　（位于飞机机身下前方）的护条除去。也没有任何主管人员负责监管飞机清洁过程；而机长在飞行前的检查亦没有发现此一问题。于是，603号班机便在“不适当飞行”的情况下起飞。

　（7）

　气象资料：夜间，海上 （8）

　助航设备：飞机在起飞不久后仪表异常，飞行管理电脑也发出矛盾紧急信号譬如方

　 向舵比率、超速、速度太低及飞行高度太低。是因为动静压孔被胶布封死。

　（9）

　机场情况：机场管制员传送给驾驶员的信息是错误的，因为机场雷达所观测的数据是来源于飞机仪表的，飞机仪表的数据本事就是错误的。

　（10）残骸及碰撞情况：飞机残骸碎片散布范围很小且密集 飞机在坠海时是完整的，机上所有人员都是怀着极度的恐惧和害怕亲眼看着飞机失事的。

　建议措施：

　组织方面：

　a、航空公司：

　应加强对飞行员的培训，提高飞行员在飞行中的各种情况下的应急能

　 力； 在全球范围内，加强安全信息的流通，保证同样原因的事故不发生第二次。

　b、机场：

　加强对管制员的培训，了解关于飞行数据产生的原理等方面的知识。

　c、制造厂商：

　在飞行手册中，增加产品被误用的应对措施，完善产品设计。

　d、维修：

　加强对替班制度的监管，严格执行替班制度。

　人员方面：

　a、机组：

　遇到紧急情况不要慌张，严格按照程序处理，合理决策； 飞行前要仔细检查，改善检查设备，例如使用明亮的照明设备； 加强与客舱的沟通，紧急情况下指挥乘客做好应急准备。

　b、维修：

　对于人员的替班要进行严格的规定，替班的人员工作必须尽职尽责；使用与机身色差大的胶布。

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