伤残鉴定意见书

　XXXXXX法医司法鉴定所

　司 法 鉴 定 意 见 书

　 X医法[2010]临鉴字第XXXX号

　一、基本情况 钢印

　委托单位（人）：东华市中区人民法院

　委托事项：1.乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤是否有因果关系；

　2.伤残等级鉴定【评价意见：应注明比照职工工伤标准。】

　委托日期：2

　鉴定材料：1.东华市第一人民医院门诊病历1册（无编号）；

　 2.东华市第一人民医院住院病历2份（住院号：60878，住院号：101222）；

　3.东华市第一人民医院脑电图分析报告1份（无编号）；

　4.东华市第一人民医院MRI检查报告单1份（MRI号：29072）；

　5.都州大学附属人民医院住院病历（住院号：105933）及出院小结各1份；

　6.相关案情材料（包括笔录及证明材料等）一册；

　7.CT片4张（片号均为2685）；

　MRI和MRS片共2张（片号均为29072）。

　鉴定日期：20

　鉴定地点：XXXXXX法医司法鉴定所。

　在场人员：XXX，XXX，乔兰监护人XXX

　被鉴定人：乔兰，男，1996年5月4日出生，男性，

　身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，

　家庭住址：东华市市中区XX路58号。

　 二、检案摘要 【司鉴所审核评价意见：摘要过于累述。】

　（一）案情摘要

　 据东华市中区人民法院司法鉴定委托书介绍：2004年11月29日下午3时许，乔兰在学校课间休息时，不慎从楼梯上摔下致头部受伤。2006年3月起乔兰无明显诱因反复出现右手阵发性发麻，伴右侧肢体抽搐，持续2～3分钟后自行缓解，一月发作3～4次，一日可有多次发作，服抗癫痫药物治疗。2008年5月21日乔兰在医院治疗，诊断为继发性癫痫、局限性发作继发全身强直阵挛发作。同年5月23日入住医院行伽玛刀治疗，于5月25日好转出院。现乔兰监护人(其母亲），以人身损害为由，诉至人民法院，要求赔偿

　（二）病历摘要

　1.东华市第一人民医院乔兰病历摘录：

　2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载：乔兰，8岁。代主诉：从高处坠伤约40分钟，伤后昏迷，无呕吐。体格检查：浅昏迷，P 104次/分，律齐，R 20次/分,BP 120/76mmHg，呼吸平稳，右侧瞳孔0.4cm，光反射佳，左侧瞳孔0.3cm，光反射差，腹部（-），颈软，病理征未引出。急诊CT：颅骨骨折，颅内出血。处理：20%甘露醇250mL，吸氧，收入院治疗。诊断：头外伤。

　2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰住院病历（住院号：60878）记载：患者乔兰，于2004年11月29日～2004年12月19日住院治疗。代主诉：从2米高处摔下致头部外伤伴神志障碍40分钟。现病史：入院前40分钟，不慎从楼梯上摔下，左顶部着地受伤，当即昏迷，四肢不动，呼吸浅慢，面色苍白，无伤口流血，无二便失禁和明显抽搐，急诊由“120”送入我科，入科后连续呕吐胃内容物多次。既往无心血管疾患、代谢性疾患、血液病，无手术及药物过敏史等，无输血史。查体： T 37℃,P 96次/分,R 26次/分,BP 120/80mmHg, 呈昏迷状，查体不合作。颈抗（+），营养正常，发育正常，病危。双眼球充血，左瞳孔0.3cm、右0.4cm，双眼球可微动，角膜反射（－）。鼻腔内有血迹，呕吐物有血迹，左顶部头皮挫伤，血肿6cm×5cm,胸、腹部无明显外伤痕，四肢痛刺激后可微动，中度昏迷，GCS评分6分：不能睁眼1分，不能言语1分，刺痛能回缩4分。四肢肌力检查不动，肌张力减退。2004年11月29日头部CT示：左顶颞叶挫裂伤，灶性血肿，左顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，左颞顶骨粉碎性骨折，气颅，左顶部头皮血肿。治 疗：入科后予以脱水、利尿、止血等对症治疗，病情观察，第2日病情未缓解。复查头颅CT示：左顶枕硬膜外血肿明显增加。于2004年11月30日在全麻下行“开颅血肿清除术”。术中见：左顶、颞、枕头皮挫伤，腱膜下、骨膜下积血约150mL，左颞顶骨线形骨折，骨折向颅底延伸，骨折缝约0.5cm宽，有脑组织外溢，脑压高，其下硬膜呈撕裂伤状，约8.0cm长，左顶部硬膜外血肿约50mL，硬膜下约10mL血凝块，左顶叶脑组织挫裂伤重，脑肿胀重，脑搏动存在。术后经抗菌、对症等治疗，神志渐恢复，右肢体偏瘫、语言障碍渐好转。2004年12月2日头颅CT示：与2004年11月29日CT片比较示：1.左顶部颅骨粉碎型骨折伴局部头皮肿胀基本同前；2.左顶叶脑挫裂伤其内血肿较前有所增大，左顶枕硬膜外血肿已大部分清除；3.弥漫性脑肿胀较前减轻，中线已基本回复中位。2004年12月19日CT示：脑外伤术后：现左顶叶片状软化灶。未见新出血灶，中线结构无推移。出院诊断：左颞顶叶脑挫裂伤，灶性血肿；外伤性蛛网膜下腔出血，弥漫性脑肿胀；左颞顶骨粉碎性骨折伴颅底骨折；左顶枕硬膜外血肿，左顶头皮挫伤、血肿；右侧偏瘫伴运动性失语。

　2006年6月15日东华市第一人民医院乔兰住院病历（住院号：101222）记载：患者乔兰，于2006年6月15日～2006年6月26日住院治疗。主 诉：脑伤术后2年左右，突发抽搐1小时。现病史：2004年末脑外伤并手术，今年3月起有右肢体抽搐，神志丧失，全身强直，数分钟缓解。1小时前突然出现持续约2分钟，稍后醒转，120接入院。查 体：生命体征正常，神志清，精神状况较好，合作，左颞顶见陈旧手术切痕，颅神经（－），颈软，四肢肌力正常，肌张力不高。脑电图检查报告：光刺激阵发出现高幅θ波及δ波，以左侧为主，未见尖棘波，提示中度异常EEG。治疗：予苯妥英钠50mg tid等治疗。未再出现四肢抽搐表现，一般情况好。出院诊断：癫痫发作?儿童神经症？

　2006年7月20日东华市第一人民医院乔兰门诊病历：今又有抽搐发作，持续1-2分钟。处置：继续服苯妥英钠抗癫痫治疗；脑电图检查。

　2006年7月21日脑电图检查报告：光刺激阵发出现高幅θ波及δ波，以左侧为主，未见尖棘波，提示中度异常EEG。

　2008年4月30日东华市第一人民医院乔兰磁共振成像（MRI）检查报告单（MRI号：29072）记载：扫描所见：左侧颞、顶叶交界区见大片状长T1、长T2信号，T2FLAIR高信号。其余两侧大脑半球、小脑、脑干实质各序列信号均匀，其间未见异常信号区。左侧脑室增宽，其余各脑室、池、沟、裂未见明显异常。大脑中线结构无移位。磁共振波谱分析(MRS)：左侧病变区天门冬氨酸数值降低，与肌酸、胆碱比值降低。印象：1)左侧颞顶叶脑软化。2)左侧颞顶区波谱分析，提示神经元损害。

　2008年5月21日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载：乔兰，12岁。现病史：患者3年余前脑外伤后昏迷，在本院治疗后于2年余前无明显原因反复出现右手阵发性发麻，伴右侧肢体抽搐，持续2～3分钟后自行缓解，1日可有多次发作。曾服用苯妥英钠治疗后仍有发作，近一年服用德巴金缓释片0.5g Qd治疗，发作未得到完全控制，大部分1月左右发作1次，有时发作那天可发作多次。复约CT：左顶颞脑软化灶。

　2008年12月10日东华市第一人民医院门诊病历记载：癫痫经过手术治疗后仍有发作，较术前减少，1-2月发作一次，今天上午出现头晕、头痛等不适感，随即感右上肢麻木，有不自主抽搐，无昏迷及大、小便失禁，持续时间约1分钟左右。发作后感乏力不适。处置：脑电图检查；继用抗癫痫药物治疗。

　2008年12月10日东华市第一人民医院乔兰脑电分析报告（编号：0000624）记载：中度异常EEG。

　2009年6月15日东华市第一人民医院门诊病历记载：服药后仍有发作，一月多发作一次，多无意识障碍。今又有出现右侧肢体抽搐，持续时间不长，均在一分钟左右，无意识障碍。前一次发作为约一月多以前。处置：继用抗癫痫药物治疗，门诊随访。

　2009年10月5日东华市第一人民医院门诊病历记载：配药，服药期间仍有发作，一月多发作一次。处置：继用抗癫痫药物(奥卡西平1片Bid)治疗，门诊随访。

　2010年3月10日东华市第一人民医院门诊病历记载：癫痫病史4年，一直服药，诉昨夜有发作，发作频率表现与以往类似，平日脾气不好，易怒、急躁。处理：继用抗癫痫药物治疗，门诊随访。

　2.都州大学附属第一人民医院病历摘录：

　2008年5月23日都州大学附属第一人民医院住院病历（住院号：105933）记载：患者乔兰，于2008年5月23日～2008年5月25日住院治疗。入院主诉：头部外伤后3＋年，发作性右肢抽动有时伴意识丧失2年余。现病史：患者入院前3＋年从楼梯上摔下，当即出现昏迷，未出现恶心、呕吐、四肢抽搐等不适，CT检查发现颅内血肿，并行开颅术清除颅内血肿，2006年3月开始出现头晕、头痛、右上肢麻木、抽动，有时伴意识丧失，不伴二便失禁等不适，约一月有一天发作，有时一天可发作2次，行EEG检查示：癫痫发作起源于左中央、顶、颞区。现患者为求进一步治疗入院。查 体：T36.3℃、P90次/分、R20次/分、BP14/10KPa,神志清楚，发育正常，查体合作，步入病房，左顶后见长约15cm马蹄形切口瘢痕，局部颅骨成形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，神经系统查体阴性。住院治疗经过：入院后在MRI定位下行头部伽玛刀治疗，治疗过程结束，病情较前有所好转。出院诊断：外伤性癫痫。出院时情况：一般情况尚可，未诉头痛、恶心、呕吐、四肢抽搐、昏厥等不适。出院注意事项：1)注意休息，加强营养；2)一周后复查血常规；3)定期返我院复查；4）若病情变化及时就诊。

　2010年5月21日都州大学附属医院乔兰脑电录像监测报告（EEG编号：V-1178）记载：导联：儿童清醒及睡眠合作状态下发作间期及发作时30导V/EEG（以CZ为参考电极）清醒状态下发作间期EEG。印象：清醒状态下发作时局限性异常脑电图。解释：1.发作间期左侧中央、顶、颞区有局限性慢活动及痫样放电；2.发作间期左侧额、颞区有孤立的痫样放电； 3.记录到的临床发作，发作前及发作时EEG提示发作起源于左侧中央、顶、颞区。

　（三）证明材料摘要

　1.张某某、高某（乔兰邻居）2008年3月证明材料称：自2004年10月30日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。

　2.李某（乔兰邻居）2008年3月证明材料称：自2002年4月26日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。

　3.郑某某（乔兰邻居）2008年3月证明材料称：自2004年3月28日至今，除2004年11月29日乔兰受伤外，没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。

　4.东华市第ＸＸ小学老师孙某2008年3月10日证明称：乔兰2006年6月15日在教室突然倒地，四肢抽搐，口吐白沫，丧失意识。后类似情况发生过两次。乔兰未在校受过其它外伤。

　5.东华市市中区人民政府XX街道办事处XX路社区居民委员会2008年3月10日证明：乔兰除2004年11月29日受伤外，未发现其他伤害事实，其家族未发现有癫痫病史。

　三、检验过程

　（一）检查方法

　按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011），对被鉴定人乔兰进行检验。

　（二）法医临床学检查（2010

　自诉：目前大约每隔30～40天发病一次。目前脾气暴躁，记忆力差，精力不集中，服用奥卡西平（曲莱）1片Bid。

　家属代述：因脑外伤后1年多开始反复出现右手发麻、右手强直抖动，伴右下肢抖动，有时意识丧失，一天可发作多次。服用德巴金缓释片治疗期间仍有发作，有时每月可发作多次，手术治疗后发作次数减少，一直在服药，从未间断，服药期间仍不能控制发作。1-2月发作1次，偶有1-2月一天发作2次。平日内观察到的发作表现为：突然诉右手麻，几秒后右手强直，右侧肢体抖动，头、眼转向右侧，持续1～2分钟后好转。

　法医检查：被鉴定人步入检查室，神清，对答切题，查体合作。左颞顶见一长16cm马蹄形切口瘢痕，局部可扪及颅骨切痕。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动未见异常，双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称引出，病理征未引出。

　（三）阅影像学资料

　2004年11月29日NO.1医院颅脑CT片（片号2685）示：左顶叶脑挫裂伤并小血肿，蛛网膜下腔出血，左顶部硬膜外出血可疑，脑中线结构无明显偏移，左颞顶骨粉碎性骨折，少量气颅，左颞顶部头皮肿胀。

　2004年11月30日NO.1医院颅脑CT片（片号2685）示：左顶叶脑挫裂伤并血肿、血肿增大，左顶枕部硬膜外血肿，左侧脑室受压明显，脑中线结构右

　2004年12月2日NO.1医院颅脑CT片（片号2685）示：脑外伤术后，左顶叶脑挫裂伤、血肿较前稍增大、周围水肿范围增大，左顶枕部硬膜外梭形血肿消失（血肿清除

　2004年12月19日NO.1医院颅脑CT片（片号2685）示：脑外伤术后，左顶叶及颞叶后部见片状混杂低密度区、界限欠清，其余脑实质未见异常密度影，

　2008年4月30日NO.1医院颅脑MRI及MRS片（片号29072）示：左顶颞叶片状长T1长T2信号区，临近脑回变窄、部分消失、脑沟增宽，左侧脑室增宽，其余各脑沟、裂结构无明显异常，脑中线结构无明显偏移。

　四、分析说明

　经对现有送鉴资料审阅，结合法医学检查所见，综合分析如下：

　（一）根据送鉴病历、影像学资料、手术所见及法医学检查，认为被鉴定人乔兰在2004年11月29日受伤事实存在；外伤导致其左顶颞叶脑挫裂伤并血肿，蛛网膜下腔出血，左颞顶骨粉碎性骨折，颅底骨折，气颅，左顶枕硬膜外血肿，左颞顶部

　（二）关于乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤之间的因果关系的说明：

　1.被鉴定人2004年11月29日脑外伤后于第二天行“开颅血肿清除术”等治疗后好转出院。自2006年3月开始出现右侧肢体抽搐、神志丧失继而全身强直等癫痫发作样表现，给予“苯妥英钠”抗癫痫药物治疗后有所好转，但一直未能完全控制。2008年5月因抽搐症状仍有反复发作，到都州大学附属第一人民医院住院治疗，行脑电图检查后诊断为“外伤性癫痫”，在MRI定位下行癫痫病灶伽马刀治疗后病情进一步

　2.根据病历记载，被鉴定人2004年11月29日有脑外伤史，其脑损伤部位位于左侧颞顶叶功能区；委托单位提供的证明材料显示被鉴定人本次外伤前（2002年4月至2004年11月28日）未发生过其他头部外伤事件，本次外伤后亦无其他头部外伤事件；其家族无癫痫病史等易于发生原发性癫痫的高危因素存在；结合被鉴定人外伤病灶位于左侧颞顶部，脑电图检查提示痫样放电起源于左侧中央、顶、颞区，而上述外伤性癫痫的临床表现主要为右侧肢体发作，临床与病理定位体征吻合；故分析认为被鉴定人乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤之间存在因果关系。【司鉴所审核评价意见：应

　（三）关于伤残等级的说明：

　1.根据送鉴资料记载，被鉴定人2004年11月发生脑外伤，2006年开始发作癫痫，经过抗癫痫药物及伽马刀治疗等系统治疗，目前被鉴定人仍1-2月发作一次癫痫、呈单纯部分性癫痫发作，每次发作持续时间约1分钟左右，无昏迷及大、小便失禁，至今有癫痫病史4年，亦存在脾气暴躁、记忆力差、精力不集中等精神神经症状，目前一直服用“奥卡西平”抗癫痫药物治疗，综合分析认为被鉴定人的癫痫程度属于中度癫痫。【司鉴所审核评价意见：应使用标准总则中有关癫痫分级的条款表述。】

　按照委托要求，依据GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准，被鉴定人目前所患外伤性癫痫符合上述标准附录B.1.e)五级1)条款之规定，构成五级伤残。

　2.被鉴定人在脑外伤急性期存在右侧偏瘫伴运动性失语，于11月30日行“开颅血肿清除术”以及后期的相应治疗后好转，现伤后5年余，步入诊室，神志清楚，对答切题，无失语表现，无面瘫表现（双眼球各向运动无异常，双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮不漏气，伸舌居中），四肢肌力、肌张力正常，无肢体运动障碍，脑外伤后偏瘫和运动性失语等并发症已恢复，无明显脑外伤开颅术后功能障碍表现，依据GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准，被鉴定人目前伤情恢复状态分别符合上述标准附录B.1.i)九级3)款和B.1.i)九级4)款之规定，均构成九级伤残。【司鉴所审核评价意见：应使用标准总则中“晋级原则”。】

　综上，按照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准各款之规定，被鉴定人乔兰2004年11月29日所受损伤综合评定为五级伤残。

　五、鉴定意见

　1. 被鉴定人乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤之间存在因果关系。

　2. 被鉴定人乔兰所受损伤按照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准评定为五级伤残。

　附件目录：

　1、被鉴定人乔兰正面照片

　2、被鉴定人乔兰左颞顶部照片

　3、被鉴定人乔兰CT片扫描照片4张

　4、被鉴定人乔兰MRI片扫描照片1张

　5、被鉴定人乔兰MRS片扫描照片1张

　六、落款

　司法鉴定人：XXX （签名、盖章）

　《司法鉴定人执业证》证号：XXXXXXXXXX

　司法鉴定人：XXX （签名、盖章）

　《司法鉴定人执业证》证号：XXXXXXXXXX

　（司法鉴定机构司法鉴定专用章）

　二O一O年五月二十三日

　附件：

　1、被鉴定人乔兰正面照片

　2、被鉴定人乔兰左颞顶部照片

　3、被鉴定人乔兰CT片扫描照片4张

　4、被鉴定人乔兰MRI片扫描照片1张

　5、被鉴定人乔兰MRS片扫描照片1张

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