医疗保险费用结算管理工作中难点及对策 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

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医疗保险费用结算管理工作中的难点及

对策

随着我国基本医疗保险制度改革的不断推进和参保人员的不断增加,定点医疗机构医疗管理的难度也随之加大。如何防范医疗保险费用结算工作中的存在的风险,确保医保基金的安全,是我们医疗保险经办机构当前的一项重要工作。下面笔者就在工作中发现的问题谈谈自己的一些想法。

1 医疗保险管理工作中的难点

1)定点医疗机构对医保政策的漠视和不配合。我国的卫生事业在近十多年进入了快速发展时期,特别是最近几年,医疗技术水平飞速提高,医疗保险的制度、政策也在不断完善。但由于体制的原因,医保政策的调整始终跟不上医疗费用上升的脚步。少数定点医疗机构片面追求经济利益,对参保人员住院指征掌握不严格,小病大养、违规住院检查、挂床住院、空床住院,甚至弄虚作假、冒名住院,以及分解住院等不规范行为依然存在,人为增加了医疗保险经办机构的管理难度。另外,由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制度等改革措施,医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩,形成了“开大处方、多做检查”的激励机制。而对参保职工来说,在药品消费方面已缺乏足够的选择能力,无法摆脱对医生的

依赖,因此在花了很多冤枉钱的同时,也加大了我们医疗保险基金的支出。

2)定点零售药店违规现象时有存在。医疗保险经办机构设立定点零售药店的初衷是为了方便广大参保人员的就医购药,但由于定点零售药店是盈利性机构,而且大部分都是个体的形式经营,都在追求利益的最大化,以药易药、以药易物现象客观存在,还有个别药店甚至鼓励参保人员用医保卡购买化妆品和生活日用品。在日常的督查管理过程中,我们对发现的违规行为虽然及时进行纠正和处罚,但由于受利益的驱动,违规现象在一定范围内难以得到根本遏制。

3)异地就医费用的检查审核难以落实到位。参保职工发生的异地就医住院费用主要分为异地安置人员、外诊人员两种。存在问题主要有:① 县级统筹区域外的异地安置人员由于其分部区域较广,涉及全国各地,比较分散,无法管理。② 随着参保职工自身经济条件和医疗要求的提高,县内的医疗设施和技术已经满足不了职工的要求,外转诊人员数量日益增加,而且异地就医人员往往都是居住或转往经济比较发达、医疗技术条件比较好的地区接受医疗服务,发生的费用肯定高于统筹地区的医疗机构,是医疗管理的高风险区。而且上述人群面广量大,加之由于我们医疗管理力量的缺乏,导致其发生的医疗费用真实性难以保证。

4)经办机构管理力量薄弱。由于医保政策的不断完善,参保人

员在不断增加,但经办机构相应配套的人、财、物远远达不到合理配置的要求,而目前大部分经办机构的人员大部分都是非医疗和财务等相关专业的,管理难度大,直接导致管理的无法到位。

2 医疗保险管理工作的对策与思考

1)加强经办机构建设。首先,要加强医疗保险机构自身建设,加大对医疗、财务等相关专业人才的配备,加强对现有人员的业务培训,提高识别欺诈行为的能力;适当增加工作经费,保证监管的有效进行;及时总结工作经验,提高工作效率,改进监管工作方式;加强信息网络建设,减少由于信息障碍导致的欺诈风险。

2)建立完善的管理制度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制,完善相关的各项管理规定;进一步完善医保协议管理,量化各种管理指标,如住院费、床日费、转院率等,明确界定各种违规行为和处罚措施;积极探索新的医疗费用支付方式,改革现行的按服务项目付费办法,建立定点医疗机构自我约束控机制。

3)加强部门间的合作,对医疗欺诈行为的监管形成合力。对医疗欺诈行为的监管,涉及到多个部门的综合管理问题,仅仅依靠医疗保险经办机构的力量是不够的。同一欺诈行为,往往会违反多个部门的管理规定。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合,协调联动,坚决查处各种欺诈行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用,提高整体反医疗诈骗能力,加大联合处罚

力度。

4)扩大统筹范围,建立异地协查机制。加强地区间医疗保险机构的合作,建立协查联动机制,是降低管理成本,提高反欺诈的有效手段。由于管理体制和客观条件的限制,目前在全国范围内实现统筹,建立异地就医协查制度目前还难以实现。但是,可以考虑首先试点省级范围内统筹并建立异地就医协查制度,实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。省级劳动保障部门应负责协调解决一些实际问题,还要将异地就医协查执行情况作为劳动保障部门政绩考核的一项重要内容,增强各地协查的责任意识。

5)建立举报奖励机制,加大惩罚力度。充分发挥媒体和舆论的作用,采取多种形式宣传医疗保险有关政策,提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报奖励机制,鼓励社会和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员,他们定期进行明察暗访,并及时将有关反馈到医疗保险机构。当出现欺诈行为时,还要逐级追究责任。运用有效的传递渠道,将必要的信息传播给公众,从而为实施社会惩罚和市场惩罚创造条件。对医保管理机构难以调查取证的案件,建立部门、介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合工作的机制。

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