工伤事故报告模板

　工伤事故调查报告

　受伤员工姓名: 性别: □男 □女 年龄:

　事故日期: 事故时间:

　事故地点:

　员工的正常工作:

　事故时从事的工作:

　受雇时间: 年 月

　伤情:在相关项目前打X

　□烧伤 □烫伤 □烧伤(化学性) □砍伤 □撕裂伤 □刺破

　□磨擦伤 □挤压伤 □骨折

　□擦伤 □挫伤 □电击

　□职业病 □其它:

　□厂内急救 病假 1-3天

　□外送治疗 病假 4-12天

　□病假12天以上

　□截肢 永久伤残

　其它: 死亡

　受伤部位:

　□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部

　□腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指

　□腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:

　提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

　事故发生时的工作任务:

　□操作机器: (机器名称) □操作手工工具

　□处理材料 □维修和维护(机器)

　□维修和维护(建筑) □其它(请描述)

　请说明直接导致员工受伤的设备或物体:

　事故调查报告

　事故结果:

　员工正在做什么?(操作机器,开铲车)

　列出使用的工具:

　无

　列出使用的个人防护设施:

　无

　员工从事这种活动的频率如何?

　□每天 □ 每周 □ 每月 □ 每月不到一次 □ 以前□ 从来没有

　这种活动上正常工作的一部分吗? □是□不是

　员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有

　工人是否按照标准程序进行? □是□否 如果没有,请描述如何违反标准程序进行

　危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X:

　□机器或工具的缺陷.

　□没有检查机器导致未能发现危险的存在.

　□没有正确的使用机器或工具.

　□没有正确的机器或工具.

　□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.

　□机器或工具的质量导致危险状况.

　□机器或员工所处的位置导致危险状况.

　□完成该任务工作场所不够大.

　□没有书面或已知的工作程序.

　□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.

　□工作程序存在,但员工并不知道.

　□工作程序存在,但员工没有遵守.

　□员工不能胜任此工作.

　□工作程序中的任务太难,以致无法进行.

　□工作程序中的任务是一项不安全的任务.

　□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.

　□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.

　□员工没有正确的个人防护用品.

　□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.

　□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.

　□没有指明该工作所需要的紧急装置.

　□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.

　□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.

　□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.

　□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.

　□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.

　□其它诱发因素:

　事故调查报告

　防止再次发生的建议:

　□增加培训 □修改程序 □修理设备

　□调整设备 □增加防护或安全装置 □厂房管理

　□维修 □个人防护用品 □监督

　□改进照明,通风等设施 □其它:

　行动计划详述:

　负责人员:

　1.

　2.

　任务:

　完成日期:

　1.

　2.

　报告填写者: 职位:

　日期:

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