楼宇经济

　 楼宇经济的内涵与特征一是以金融、房地产、商业、都市型工 业为主导的服务业发展迅速； 二是空间上多点集聚， 产业集聚现象明 显，功能核心区引导辐射作用极强，规模持续增长；三是制造业与现 代服务业融合拓展产业链， 生产性服务业成为现代服务业最重要的组 成部分，如国际航运中心贡献巨大；四是休闲服务业、创意产业等发 展迅速；五是总部经济十分发达 [2] 。

　所谓产业集群是指产业相同、 相近或相关的企业集聚于地理上相 对集中的区域， 吸引相关服务机构进驻该地， 共同发展而形成的一个 具有相对竞争优势的经济群体。

　现代服务业的空间环境特性决定了其与发展楼宇经济的空间适 应性，既可提供可高度利用的空间，又具备高度的信息化、集成化和 功能化的现代化楼宇，成为发展现代服务业的最佳场所。

　楼宇内聚集的知识密集型服务型产业活动， 涉及知识生产、流通、 分配、消费的全过程，是知识生产、知识传播和知识应用的产业。

　知识密集型企业从事现代高端技术研发， 科技成果汇集， 其生产 过程需要巨额的投资和科技创新， 企业将相当比率的资源分配给研究 和发展，具有知识含量多、产品附加值大、企业创新能力强、楼宇地 均产出高等特性。

　这充分表明以现代服务业为发展核心的楼宇经济具有高集聚性、 高成长性、高收益性等特征。

　楼宇经济的成分构成主要是高新科技型研发企业和智能型服务 企业，充分体现其是知识与经济相结合的产物

　楼宇经济以现代城市的商务楼宇功能区为载体， 充分发挥大城市

　特有和汇集的科技人才、信息资讯、资金市场、环境交通等方面的优 势，把知识、信息、资金集聚为一体，引发了大量的人才流、信息流 和资金流，在集约的空间内汇聚了巨大的人才流、资金流、信息流。

　并且，众多企业经营活动会衍生出信息服务、代理服务、咨询服 务和后勤服务等多方面的需求，带动周边地区商业、会展、旅游、文 化娱乐、休闲和餐饮等业态的发展，形成巨大的城市综合体服务圈， 从而拉动众多产业尤其是现代服务业的发展， 推动了区域产业结构的 提档升级，产业集聚效应非常显著。

　楼宇经济以高效的综合服务、 高度的产业聚集， 强大的功能辐射 等特性，集约组合城市经济发展要素，拓展城市经济发展空间，是现 代城市经济发展理念内涵的充分体现， 形成了其他经济形态不可比拟 的发展优势，彰显了其在现代城市社会经济发展中的独特地位。

　2楼宇经济的产业与形态分析研究和把握城市楼宇经济的产业及 其形态，对城市政府准确把握楼宇经济内涵和发展要素，准确定位、 确立发展方向和目标， 优化规划布局，充分发挥城市区位和资源优势， 促进楼宇经济发展具有重要意义。

　21 楼宇经济的产业业态我国产业划分具体为第一产业是农业包 括农、林、牧、渔；第二产业是工业包括采矿业，制造业，电力、燃 气及水的生产与供应业，建筑业；第三产业除第一、第二产业以外的 其他各业，通常统称为服务业。

　因此，城市楼宇经济产业的组成包括第三产业， 以及第二产业中

　的都市型产业 [3]

　其中，都市型工业是以都市特有的信息流、物流、人才流、资金

　流和技术流等社会资源为依托，以产品设计、技术开发、加工制造、 营销管理和技术服务为主体，以工业园区、工业小区、商用楼宇为活 动载体，适宜在都市中心区域内生存和发展，增值快、就业广、适应 强，有税收、有环保、有形象的现代工业。

　是一种与传统工业相联系的轻型的、 微型的、环保的和低耗的新 型工业。

　如食品制造业、纺织业、服装加工业、包装印刷等传统都市型工 业，以及通信信息设备、 计算机及其他电子设备研发与制造等高新技 术产业。

　现代服务业是楼宇经济发展的核心产业， 其发展程度是楼宇经济 发展水平的重要体现。

　现代服务业是采用现代新技术对传统服务业改造， 以新产业形态 和服务方式，向社会提供知识型、高附加值服务的新型服务业，其分 类包括基础服务业、 生产性服务业、 个人消费服务业和政府提供的公 共服务业。

　现代服务业涵盖第三产业的全部。

　重点有旅游、文化创意、金融、商贸服务、现代物流、信息服务 与软件、科技服务、中介服务、房地产、社区服务等十大门类现代服 务业。

　其中，目前得到各城市高度重视的文化创意产业主要包括有文化 艺术；新闻出版广播、电视、电影；软件、网络及计算机服务；广告 会展；艺术品交易；设计服务；旅游、休闲娱乐和其他辅助服务等产 业。

　22 楼宇经济的产业形态所谓产业形态，就是指人们对于产业所 能感知出来的所有状态、样式和特征等 [4] 。

　按产业集聚形式和功能用途来划分， 楼宇经济的产业形态主要分 为基础设施和区域功能集聚区两大类， 目前常见的具体形态有 221 基 础设施类 1商务、商业楼宇独立存在的商务楼宇、商场楼宇等； 2 科 技研发楼宇； 3 标准厂房仅指工业用地内的标准厂房。

　222区域功能集聚区按照现代经营管理理念，同类或相关服务业 企业集聚互动，形成的具有较强资源整合和辐射带动功能的集聚区域 的总称。

　具有以下特征一是众多同类或相关企业集聚。

　集聚区入驻企业可以是同类， 也可以是处于产业链不同位置的相 关企业。

　二是集聚区内企业共享公共服务平台， 提高资源配置能力和辐射 带动能力。

　按专业功能划分， 主要有以下的形态 1中央商务区中央商务区是 城市经济、科技、文化的密集区，一般位于城市的黄金地带。

　集中了大量的金融、商贸、文化、服务以及大量的商务办公和酒 店、公寓等设施。

　具有完善的交通、通信等现代化的基础设施和良好环境。

　保护建筑群各种历史建筑、工业遗产、校园遗产、农居保护建 筑等经过功能替换后再开发用。

　创意产业园指通过创意设计和改造，成为激发创意灵感、吸引 创意人才、集聚创意产业的场所。

　创意产业园是以创意为主的工作室或服务性公司集中的特色区 域，包括影视制作、艺术设计、工业设计、建筑设计、广告策划、游 戏动漫等类型。

　4旅游产业集聚区即依托旅游景区，集聚住宿、餐饮、休闲等经

　营主体，形成具有旅游、休闲和购物等功能的综合体。

　5金融集聚区是银行、保险和证券等部门集聚的区域。

　6 商贸集聚区以商业贸易、新型专业市场为核心形成的集购物、 旅游、娱乐、休闲、餐饮等多种功能为一体的建筑群体或区域。

　7 信息与软件集聚区众多软件企业和相关服务机构的集聚区域， 以软件开发、生产、售后服务为核心，大力发展嵌入式软件、集成软 件等相关产业。

　8现代物流集聚区物流企业及物流相关机构集聚的场所，一般具 有仓储、运输、货代、配送、简易加工和信息服务等功能。

　依托交通枢纽等便利条件，布局在邻近机场、港口、铁路站场、 公路结点、产业集群区、开发区园区、专业市场和中心城市近郊等区 域。

　形成社会化加工、配送、分拣、包装、仓储、运输、货代、信息 有效集中等服务。

　9科技创业集聚区以科技创业为重点，以技术公共服务平台和政 策扶持为支撑，集技术检测与推广、工程研究与实验、成果转化等功 能于一体的区域。

　楼宇经济的产业业态与形态有很多。

　但是，对具体某个城市而言，其重点发展的产业业态与形态，应 根据城市自身的产业发展等经济基础来选择确定， 要充分体现城市差 异性。

　同时，应特别关注生产性服务业。

　生产性服务业是生产者在生产者服务业市场上购买的服务， 是为 生产、商务活动提供的服务。

　国家统计局将生产性服务业分为交通运输、 房地产服务、 商务服 务、金融服务、信息服务和科研等六个行业。

　是以人力资本和知识资本作为主要投入， 促进产业升级和提高生 产效率提供保障的服务行业 [5] 。

　生产性服务业的重要性体现在它是与制造业相融合的配套服务 业，贯穿于企业生产的上、中和下游各环节，是二三产业加速融合、 催生新型业态和形态的关键环节。

　在城市产业布局与形态选择上， 根据城市各区域发展优势及空间 功能属性，确定城市不同区域的产业构成 [6] 。

　其方法可以是核心区以商贸、金融、信息等现代第三产业为主； 中心边缘功能区以新兴产业、居住、教育科研为主；城市外围功能区 以传统工业、农副产品加工业、都市农业、休憩旅游为主要职能。

　通过城市功能产业布局， 引导实现产业集聚区， 主要包括促进科 教资源的空间聚集，建设大学科技园区；调整交通、仓储、商贸要素 结构与节点布局， 在郊区建设区域性物流园区、 城乡批发商贸中心等， 通过城市边缘区的不断开发， 实现城市专门化功能地域的重组和优化。

　3楼宇经济的发展要素分析楼宇经济发展战略决策的最主要内容 是合理规划布局、完善区域功能规划，以及确定主导产业，优化产业 发展空间， 通过政策制定和实施引导产业集聚， 推动区域经济整体发 展。

　城市政府要深入分析城市经济基础、 区位优势、 产业资源等发展 条件，确定发展定位、发展思路和发展目标，科学城市产业发展战略 和规划产业形态和空间布局， 制定政策措施， 引导产业集聚和激活企 业发展潜力。

　影响楼宇经济发展的因素是多方面的， 研究分析楼宇经济的发展 要素，对城市政府合理规划布局，拓展城市发展空间，推动楼宇经济 健康、协调、快速地发展具有重要指导意义。

　在通过对楼宇经济的特征、 业态及形态分析基础上， 可以总结归 纳出楼宇经济发展的要素有 31 发展战略规划政府的城市经济发展战 略和总体规划是经济发展的重要前提。

　城市政府要按照现代城市发展理念统一规划设计， 依托交通枢纽 和信息网络， 以商务楼宇为载体， 将相关的专业服务配套设施合理有 效地集中，形成空间布局合理、功能配套完善、交通组织科学、建筑 形态新颖、生态环境协调，具有较强服务产业集群功能的区域。

　在空间规划布局时， 要根据城市地理区位， 准确定位城市发展目 标，结合城市总体规划，以点块结合、以块为主的发展思路，制定楼 宇、功能片区发展规划。

　一是要着力打造具有产业特色的楼宇。

　详细规划商务楼宇的设施、规模和定位，加强专业性楼宇建设， 通过聚集金融、文化、信息服务、现代商贸等现代服务业企业，提高 各类楼宇的集约化水平。

　二是以功能区规划建设为重点， 如规划建设城区综合区、 金融区、 科技园区、文化创意产业区、生产性服务业区等功能区，通过功能区 的空间载体规划， 引导产业或经济要素的集聚， 实现城市资源优化配 置。

　产业集聚与主导产业由于竞争环境具有动态多变性和速度经 济性，出于协调、 沟通和信息跟踪反馈的需要，企业会追求在空间上 形成高度聚集以获得竞争优势，集聚效应是楼宇经济的本质特征。

　要以国际化、高端化、集约化和特色化楼宇和功能区建设为目标， 加快推进产业集聚区建设，突出重点楼宇，聚焦城市重点支柱行业， 培育龙头企业， 发挥产业集群的聚集效应， 大力推进现代服务业快速 发展 [7] 。

　要关注当前发展迅猛的产业，如信息应用技术研发、文化创意、 金融服务、会展服务、现代商贸和物流服务等服务业的业态与形态， 充分发挥功能区的产业集聚带来的资金、 人才、专业化等方面的优势， 使功能区成为区域优势和核心竞争力的代表， 成为城市经济增长的动

　力源和持续性的重要税收源。

　同时，要做好确定功能区主导产业工作，这是非常重要的，因为

　主导产业是指采用先进技术，增长率高，产业关联度强，对其它产业 具有较强带动作用的产业，通常具有多层次、长产业链的特征，是功 能区内形成产业集聚的核心产业。

　政府配套政策政府的相关配套政策是楼宇经济发展的重要保 证，要进一步制度和完善促进楼宇经济发展的政策措施， 充分发挥政 策导向作用。

　一是完善财税政策， 强化经济实体的金融服务， 加大对新型服务 业发展的政策支持力度， 鼓励企业积极探索楼宇经济发展的新业态和 新形态。

　通过优惠政策实施，引导楼宇产业集聚，积极扶持关联性强、辐 射作用大的产业发展。

　深化国家公共服务制度和体制改革， 建立更广泛的协调机制， 充 分发挥非政府组织的作用，探索政府购买公共服务的新模式。

　优先发展生产性服务业， 促进产业融合， 制定与完善促进生产性 服务业发展的政策措施，激发市场和企业活力。

　简化外商投资审批程序，改善投资软环境，引导设立研发中心、 地区性总部和功能性机构， 创新服务业外资利用方式， 特别是大力引 进国际、国内知名品牌企业及机构，着力发展总部经济。

　楼宇、区域及市政基础设施楼宇的城市交通与市政基础设施

　等区域性环境配套设施是楼宇经济发展的重要硬件基础， 对楼宇经济 发展具有导向和带动作用。

　楼宇的品位直接影响着客户对公司的第一印象， 对企业吸引客户、 品牌宣传与提升具有的很大影响，因此，具有智能化、信息化和便捷 化等特点，配套服务设施完善，生活交通便利，办公空间环境优良的 楼宇群是吸引企业入驻的重要条件。

　在区域市政基础设施建设方面， 政府要加强对区域发展有重大影 响的各类市政设施和道路基础设施统筹， 要在集约利用土地， 基础设 施资源共享原则指导下， 协调规划、 预留和控制区域性基础设施综合 通道网建设。

　完善城市轨道交通、路网建设规划，优化区域道路网络布局。

　在楼宇配套设施方面， 要规划建设高品质商务楼宇群， 整合楼宇 地块资源，增加商务楼宇建设空间，引导各类开发主体，高起点、高 标准建设智能化的高档商务楼， 打造具有完善配套、 成熟管理的精品 商务楼宇群。

　要着力提高楼宇的智能化水平，加强楼宇、通讯、办公、安保、 消防等 5 智能化建设。

　优化楼宇生态环境，加大环境保护力度，加强公共绿地建设，增 加商务区内的绿色空间，使商务中心区域拥有清雅浓郁的生活气息。

　并通过对区域内旅游、健身、餐饮、教育、医疗等特色资源的整 合，可形成以楼宇为中心，集购物、餐饮、娱乐、休闲于一体的区域 性商业群集综合区。

　人才资源与招商引资高素质科技型人才是楼宇经济发展的重

　要智力保证

　从美国硅谷发展的巨大成就来看，其根本优势就是人力资源优势， 知识密集型现代软件业的发展归根结底依赖于大量世界级的高素质 的专业技术人才。

　因此，要促进现代服务业和楼宇经济的发展， 必须大力培养和引 进服务业各产业相关的专业性人才。

　政府要制定相关政策，以优厚的待遇等条件，吸引具有的国际现 代管理理念的大量高素质、专业科技型高端人才来就业。

　在对城市楼宇经济发展急需的，如信息服务、物流配送、物业管 理、金融、保险、旅游、国际贸易、会计、律师、投资咨询等现代服 务业基础性专业人才方面，要立足于城市职业培训，可通过创办紧缺 专业的职业培训，通过改革教学内容和教学方法，提高人才培养的针 对性和有效性，并通过建立职业资格标准体系，全面推行职业资格证 书制度，以提高和保证人才培养的标准与质量。

　通过人才吸引和培养，为楼宇经济发展提供智力保证。

　招商引资是城市经济发展的重要外部条件。

　招商引资是指政府充分利用可支配资源， 开展基础设施建设，创 造优良投资环境，通过政策引导，舆论宣传，吸引投资者到本地区进 行生产经营活动。

　简单来说，即政府通过招商活动，引进外来资本发展地方经济。

　通过招商引资可以增强城市固定资产投资能力，优化城市经济的 资源配置，加速产业结构调整和升级，促进外部先进的经营管理方法

　的学习吸收

　政府开展楼宇经济招商引资工作时， 要根据发展规划，围绕主导 产业，以区域产业链构建为目标，完善配套措施、引导产业集聚区的 建设。

　通过功能性区重点项目牵引，引进真正能够推动楼宇经济持续快 速发展的，具有高知识含量、高增长率、高附加值、高竞争力，经济 效益回报高的企业，以提升城市楼宇经济规模和档次。

　同时，要注重招商企业的质量和产业适应性， 防止因一味追求企 业引进数量，而导致影响区域发展定位，弱化区域产业集聚现象的发 生。

　政府应加强各部门之间信息的交流和共享， 提高办事效率，为企 业入驻、生产和经营创造各种有利条件，促进企业的良性发展。

　总之，楼宇经济的形成与发展不但需要有城市经济、 金融、交通、 人才和社会等综合因素的支撑。

　更需要城市政府根据自身经济基础情况， 把握好发展要素，准确 选择城市楼宇经济产业的业态与形态， 合理规划产业布局，制定主导 产业发展战略，引导区域产业集聚区的形成，以保证楼宇经济的健康 协调发展。

　作者薛静单位南京市鼓楼区委党校

　本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症肺炎

　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。

　重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

　本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

　对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

　CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即

　广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。

　CAP 临床诊断依据包括 : ① 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。② 发热。

　③ 肺实变体征和（或）湿性啰音。④WBC ＞ 10

　99 X 10 / L或 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公

　认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。

　美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气； ② 入院48h内肺部病变扩大 ＞ 50%;《少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：①呼吸 频率＞30次/min;②

　PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治 疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： ① 需要创伤性

　机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频

　率＞30次/min;② 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L）⑦ 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL）⑧ 体温降低（中心体温v 36 C）⑨ 低血

　压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了《成人HAR VAP HCAP处理指南》。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d内有

　感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP患者往往需要应用针对多重耐

　药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP和VAP的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP患者，部分是HCAP

　患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒

　精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

　病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。

　充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

　多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

　典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。

　典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%~70%，比无菌血症者高 9 倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。

　在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡

　率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。 常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

　常伴发肺脓肿和脓胸。

　MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白

　杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP约占1%~5%,但

　其临床过程较为危重。

　易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

　死亡率高达 40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%~40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%~30%,肺炎衣原体占

　6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP,其临床表现相对

　较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。

　肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。

　老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。

　肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

　军团菌肺炎的潜伏期 为 2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

　偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

　50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、 斑片状、肺

　叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%

　的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。

　流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。

　COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。

　听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变

　影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

　⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一种重要

　的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4周，PCP相对

　进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4淋巴

　细胞减少，低氧血症，胸部 X 线片显示双侧间质浸润，有高度特征的 “毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。

　PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。

　血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，婴儿和儿童 0.5~5ml。血液置于无菌培

　养瓶中送检。

　24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因 CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为

　5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝

　病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉 10

　个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。

　在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。

　痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养

　阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点

　是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂

　片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

　痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用

　缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

　尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

　对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检

　测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。

　快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

　肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。

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