一起蒸压釜釜盖冲脱事故分析及思考

工作时输出电压0.72V，电路板空载时输出电压11.87V，同时控制箱发出“嗡嗡”的声音，持续不断，电路板损坏。

4.3 事故蒸压釜操作人员询问调查

通过多次询问蒸压釜操作人员、锅炉房司炉工及查阅公安部门、质监部门事故后第一时间的各项笔录，操作人员在事故蒸压釜两端釜门关闭之后未及时检查釜门啮合到位情况和联锁装置动作情况。

5 结论

5.1 直接原因

2#蒸压釜新加装的安全联锁装置执行器存在故障，安全销没有正常动作进入釜盖限位板的限位孔内，釜体法兰和釜盖法兰的啮合齿没有被锁住。操作人员在蒸压釜釜门关闭后没有检查安全联锁装置执行器安全销动作情况，在釜体法兰（下转第254页）（上接第252页）和釜盖法兰的啮合齿没有被锁住的情况下对蒸压釜输送蒸汽并升压，釜体法兰和釜盖法兰的啮合齿在升压和保压过程中，因蒸汽压力波动釜盖法兰的啮合齿逆时针转动脱离啮合部位，瞬间冲脱。

5.2 间接原因

①事故发生单位安全管理责任不明确;②使用未经定期检验合格的蒸压釜;③安全教育培训不到位、安全管理制度不健全;④安排无证人员上岗作业;⑤劳动纪律涣散，事故发生时，两名蒸压釜操作人员均不在岗。

6 蒸压釜安全管理的思考及建议

6.1 蒸压釜安全管理的几点思考

①安全联锁装置是蒸压釜安全运行的核心部件，但长期以来一直缺乏法规标准的明确定位，直到TSG21-2016《固定式压力容器安全技术监察规程》，才明确快开门安全联锁装置属于安全附件;②截止目前，快开门安全联锁装置尚无国家标准或行业标准，联锁装置产品多种多样，性能参差不齐;③安全联锁装置制造、安装资料不全，多数使用单位无上述资料;④使用单位普遍存在私自安装、改造安全联锁装置的问题。联锁装置设计、制造、安装、改造门槛低，质量差，寿命短，使用中已多次发生安全联锁装置失效而引发的事故。

6.2 蒸压釜安全管理的建议

①尽快组织编制快开门式压力容器安全联锁装置的国家标准，明确其总体安全性能要求，规范联锁装置的机构组成及技术性能要求，制定其检验和判定准则;②快开门式压力容器安全联锁装置应实施制造许可，提高行业准入标准，确保联锁装置的制造质量;③快开门式压力容器安全联锁装置的安装、改造应实施监督检验，保障安装、改造施工质量。

参考文献：

[1] TSG21-2016.固定式压力容器安全技术监察规程[S].中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，2016.

[2]饶小林，宋永佳，韩峥，张伟军，黄罗飞.一起蒸压釜爆炸事故的原因分析[J].中国特种设备安全，2017（2）：11-14.

[3] TSG08-2017.特种设备使用管理规则[S].中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，2017.

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