《标准化记录全套表格》
作者：jnscsh 时间：2020-07-09 14:08:50 浏览次数：次
此表格汇总为参考性 的 材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。
黑龙江省化工研究院安全标准化办公室
前
言
为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。
各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。
该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用 A4 纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。
安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。
安全标准化记录的解释权归公司安全科。
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改
记
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序 号 文件编号 章节号 更改申请表序号 更改 日期 批准人 更改方式 更改人 换页 划改
编号：BZH-REF-01-01 安全生产方针征集表
年
月
日 姓名
单位
岗位
目 的 按照安全标准化工作要求，实行全员参与，充分征求员工的建议和意见。为此，在全公司范围内开展“*****公司安全生产方针”的征集活动，各科室、车间及人员要积极配合做好我公司安全生产方针的征集工作。
要 求 制定安全生产方针时，应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务，方针的内容应阐应体现以下方面：
①遵守法律法规； ②本企业风险特点； ③预防伤害和疾病； ④预防财产损失； ⑤持续改进。
安全 生产 方针 内容 请填写：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。
安全标准化办公室
编号：BZH-REF-01-02 安全生产目标与指标讨论调查表
单位：
年 月 日 主持人
记录人
要 求 各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究公司安全生产目标与指标及分配，做好记录，将讨论结果填写在底栏。
讨论
内容
公司总体安全生产目标与指标：
百万工时死亡率：
≤1.5
百万工时伤害率：
≤15
安全培训合格率：
100%
持证上岗率：
100%
隐患整改合格率：
100%
设备完好率：
95%
安全生产目标与指标分配（见附表）
参加讨论人数
人 同意人数
人 不同意人数
人 建议
内容
说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。
安全标准化办公室
编号：BZH-REF-01-03 安全生产目标和指标自评表
单位：
年
月
日 序号 安全生产目标和指标 完成情况 改进与建议
考评人：
审核人：
说明 1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月 26 日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。
各单位科室公用表格
编号：BZH-REF-01-04 安全生产目标和指标考评表
年
月
日 序号 单位 安全生产目标和指标 完成情况 修正或更新
考核单位：
考核人员：
说明 1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。
安全标准化办公室
编号：BZH-REF-02-01
法律法规及其他要求符合性检查表
文件名称 文件内容 适用的法律法规及其他要求 符合性 如何改进
检查人：
年
月
日
说明：1.支撑对象：*****公司《法律、法规及其他要求管理制度》；2.适用范围：公司使用的有关安全生产的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科原则上每年检查一次，当法律、法规及其他要求发生变化时，应及时进行符合性检查；4.填写“符合性”一栏时对符合要求的“√”、不合要求的“×”；5. 安全科保存，保存期限三年。
工会培训科
编号：BZH-REF-02-02 文件更新登记表
文件号 文件名称 更新时间 原文件发放时间 备注
记录人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：公司安全生产文件、规章制度；3. 要求：安全科对不符合法律、法规及其他要求的公司安全生产文件、规章制度修订后进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。
工会培训科
编号：BZH-REF-02-03 法律法规及其他要求更新表
原文件号 原文件名称 新文件号 新文件名称 实施时间
记录人：
年
月
日
说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》；2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求；3. 要求：安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记；4.安全科保存，保存期限三年。
工会培训科
编号：BZH-REF-02-04
员工安全法律法规意 识调查表
姓名
单位
职位（岗位）
你认为严格遵守法律法规的意义和目的是什么？
在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？
你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求，会发生哪些危险？
你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源？应如何控制风险？
当你发现工友在生产中违规操作时，你该如何做？
当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时，你该如何做？
评价得分及评语：
评价人：
日期：
说明：1.支撑对象：*****公司《员工安全生产法律法规意识教育制度》；2.适用范围：对员工安全法律、法规意识的调查；3. 要求：安全科每年初对全公司员工的安全法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的计划，并对效果进行跟踪，报安全科保存；4.保存期限三年。
工会培训科
编号：BZH-REF-03-01 安全生产委员会会议记录
第
页 时间
地点
主持人
记录人
参加 人员
缺席 人员
会议内容
说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议记录；3. 要求：安全委员会会议每月月底举行一次；4.安全科保存，保存期限永久保存。
办公室
编号：BZH-REF-03-02 安委会会议纪要落实情况反馈表
年
月
日
序号 需要落实的内容 责任单位 要求完成日期 完成的 情况 实际完成日期
记录人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3.要求：安全科在参加本月安全生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：永久保存。
安全生产委员会
编号：BZH-REF-03-03 安全例会会议记录
第
页
时间
地点
主持人
记录人
参加 人员
缺席 人员
会议内容
说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：公司安全例会会议和各车间安全生产例会；3. 要求：公司安全例会会议每周三召开 1 次，由主管法人主持会议，安全科组织各生产车间主管领导参加；各车间每周四召开本车间安全例会；4.安全科保存公司安全例会记录，各部门保存本部门安全例会记录；5.保存期限永久保存。
办公室
编号：BZH-REF-03-03
主要负责人、安全管理人员台账 序号 姓名 职务 及工种 证书 编号 取证 时间 第一次 复审时间 第二次 复审时间 备注
说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：主要负责人、安全管理人员台账；3. 要求：按照实际情况填写；4.安全科保存；5.保存期限 3 年。
安全科
编号：BZH-REF-03-04 安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生 产事项等）
报告书
说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》；2.适用范围：对全公司员工提出的安全事项进行登记报告；3. 要求：各车间将本车间收集的员工提出的安全事项登记，并提出意见，报公司安全科。如有紧急情况，应及时报告；4.保存期限五年。
报告时间
报告人员
所在单位
所在岗位
接收人员
安全事项内容：
单位意见：
年
月
日
安全科
编号：BZH-REF-03-05 安全事项（合理化建议、员工拒绝的安全生产事项等）
调查处理表
（
年第
号）
调查时间
调查人员
安全事项内容：
调查情况：
处理情况：
主管领导批示：
年
月
日 说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》；2.适用范围：对全公司员工提出的安全事项进行调查分析处理；3. 要求：每月月末前，安全科向主管领导和安全生产委员会报告调查情况和处理意见，经主管领导批示后，通知车间、科室将处理情况及时反馈到员工本人；4.保存期限五年。
安全科
编号：BZH-REF-03-06 员工参与安全活动记录表
活动名称：
年 月 日
组织部门
活动内容
序 号 参加人 单位 岗位 序 号 参加人 单位 岗位
活动评价：
评价人：
说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：全公司员工参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月 26 日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。
安全科
编号：BZH-REF-03-07
主 要负责人参加安全活动记录
活动名称：
年 月 日
组织部门
活动内容
序 号 参加人 单位 职务 序 号 参加人 单位 职务
活动评价：
评价人：
说明：1.支撑对象：*****公司《员工参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：公司主要负责人参与的各类安全活动；3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况，并在每月 26 日前报安全科；4.安全科保存，保存期限五年。
安全科
编号：BZH-REF-03-08 安全投诉调查表
投诉人
投诉时间
投诉 事项
处理 结果
负责人（签字）：
说明：1.支撑对象：*****公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：相关方人员和公司员工对安全生产中提出的安全投诉意见；3.要求：每月 20 日前，各车间、科室将本部门收集的投诉事项登记处理后（处理要经主管领导同意），报公司安全科。如有紧急情况，应及时报告；4.安全科保存，保存期限五年。
安全科
编号：BZH-REF-03-09
外部联系对象清单
序号 单位名称 单位地址 联系人 联系电话 联系事项
编制单位：
年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：各车间、科室对外部联络的相关方清单，便于与外部的信息沟通；3.要求：各车间、科室将与外部联络的相关方情况报公司办公室，由公司办公室登记填写本表并发放到各车间、科室；4. 保存期限五年。
办公室
编号：BZH-REF-03-10 外部联系与内部沟通 记录
沟通部门
反馈部门
沟通内容：
反馈内容：
沟通结果及落实情况：
沟通人：
日期：
反馈人：
日期：
说明：1.支撑对象：*****公司《外部联系与内部沟通管理制度》；2.适用范围：各车间、科室对内、外部联系的有关安全生产事项；3.要求：各车间、科室每月 26 日前将本部门与内、外部联络的情况报安全科；4.保存期限五年。
办公室
编号：BZH-REF-03-11 安 全生产合理化建议登记表
姓名
工作单位
工作岗位
现状分析：
实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果：
基层单位审核意见
年
月
日 公司领导审核意见
年
月
日 说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产合理化建议管理制度》；2.适用范围：各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理；3.要求：定期收集后报安全科；4.保存期限三年。
工会培训科
编号：BZH-REF-03-12 系统管理评审计划
年 月 日 评审日期
工作负责人
计划完成 日期
评审目的
参加人员
评审内容
准备工作 内容
编制人：
批准人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全标准化系统评审制度》；2.适用范围：安全标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由安全科负责评审计划，评审组长由法人担任；4.安全科保存，保存期限三年。
安全标准化办公室
编号：BZH-REF-03-13 系统管理评审报告
年 月 日
参加人员
评审目的
评审内容
评审综述
改进要求
系统管理评审结论
编制：
审核：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全标准化系统评审制度》；2.适用范围：安全标准化系统的评审管理；3.要求：每年评审一次，由安全科负责评审组织，评审组长由法人担任；4.安全科保存，保存期限三年。
安全标准化办公室
编号：BZH-REF-03-14 供应商信息
年 月 日 名称
地址
公司法人
联系人
电话
供应范围
序号 各种资质
有效期
供应期间安全表现评估
填表人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：与本公司有协作关系的供应商；3.要求：由供应科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。
供应科
编号：BZH-REF-03-15
承包商信息
年 月 日
名称
地址
公司法人
联系人
电话
承包范围
序号 各种资质
有效期
承包期间安全表现评估
填表人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《供应商与承包商管理制度》；2.适用范围：与本公司有协作关系的承包商；3.要求：每年由技术科进行登记建档，并报安全科存档。发生变化要及时登记建档；4. 保存期限一年。
仓库
编号：BZH-REF-03-16 文件发放纪录表
行政文件 〔2010〕
号 安标编号
文件标题
发放人
抄送
份 存档 份 序号 接 收 单 位
接收人 领取份数 发放日期 原文件是否已收回 1 生产车间
2 办公室
3 安全科
4 设备科
5 技术科
6 财务科
7
8 根据企业实际情况加入所有接受文件单位
9
10
11
13
14
15
16
17
18
(共
份)
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由公司办公室负责发放、登记建档和保存；4.保存期限五年。
办公室
编号：BZH-REF-03-17 来文来函登记表
序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。
办公室
编号：BZH-REF-03-18 来信来访登记表
序号 日期 来文单位 文件号及标题 批送领导 处理结果 备注
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。
办公室
编号：BZH-REF-03-19 受控文件 清单
序号 受控文件名称 文件号 使用部门 备注
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由办公室登记建档和保存；4.保存期限五年。
企业标准化办公室
编号：BZH-REF-03-20
文件发放后相关方沟通表
序号 文件号 文件名称 相关方名称 意见（签字）
签收日期
发放部门：
发放人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由公司办公室负责登记建档和保存；4.保存期限五年。
企业标准化办公室
编号：BZH-REF-03-21
文件更改申请表
文件名称
文件号
申请更改部门
编制部门
更改前内容：
更改原因：
申请人：
日期：
更改后内容：
申请人：
日期：
审核意见：
审核人：
日期：
批准意见：
批准人：
日期：
更改实施情况：
更改人：
日期：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：由需要提出更改文件的车间、科室提出申请，经原编制部门审批，主管领导批准，再由原编制部门指定该文件负责人进行更改，报公司办公室存档；4.保存期限五年。
各科室各车间公用表格办公室发放
编号：BZH-REF-03-22
文件借阅记录
序号 文件号 文件名称 借阅人 约定归还时间 批准人 借阅 时间 实际归 还时间
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：需借阅、复制文件时，经公司办公室负责人按规定权限审批后向文件管理人员借阅、复制。复制的文件必须由文件管理人员进行登记；4.公司办公室保存，保存期限五年。
档案室
编号：BZH-REF-03-23
文件修改记录表
文件号 文件名称 修改时间 修改原因
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》； 2.适用范围：安全标准化系统相关的文件；3.要求：安全标准化系统文件经修改更新后，由公司办公室登记保存；4.保存期限五年。
安全标准化办公室
编号：BZH-REF-03-24 相关记录控制清单
年 月 日 序号 记录名称 编号 保存期限 使用部门
记录人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全文件与资料的识别与控制制度》； 2.适用范围：安全标准化系统相关的支撑记录；3.要求：安全标准化系统相关记录名称由安全科登记建档和保存；4.保存期限五年。
安全标准化办公室
编号：BZH-REF-03-25 员工认可与奖惩登记表
序号 姓名 部门 工种 安全表现及评价 奖惩 日期
填表人：
批准人：
说明：1.支撑对象：*****公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公司全体人员在安全生产方面的奖惩情况；3.要求：安全科将员工的奖惩情况进行登记建档和保存；4.保存期限五年。
安全科
编号：BZH-REF-03-26
安全生产先进单位审批表
单位名称
主要事迹
安全 管理 科意 见
（盖章）
年
月
日 安 委 会 意 见
（盖章）
年
月
日 说明：1.支撑对象：*****公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公司每年度奖励在安全生产方面表现优秀的车间、科室；3.要求：先进单位由安全科推荐并组织相关部门进行审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。
各科室单位公用表格工会发放
编号：BZH-REF-03-27
安全生产先进集体审批表
集体名称
所在单位
主要事迹
单 位 意 见
（盖章）
年
月
日 安 全 科 意 见
（盖章）
年
月
日 安 委 会 意 见
（盖章）
年
月
日
说明：1.支撑对象：*****公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公司每年度奖励在安全生产面表现优秀的集体；3.要求：各车间推荐先进集体，经安全科组织相关部门审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。
各科室单位公用表格工会发放
编号：BZH-REF-03-28
安全生产先进个人审批表
姓
名
性
别
岗位
所在单位
主要事迹
单 位 意 见
（盖章）
年
月
日 安 全 科 意 见
（盖章）
年
月
日 安 委 会 意 见
（盖章）
年
月
日 说明：1.支撑对象：*****公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公司每年度奖励在安全生产方面表现优秀的个人；3.要求：各车间推荐先进个人，经安全科组织相关部门审批，报安全生产委员会讨论审核，通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。
各科室单位公用表格工会发放
编号：BZH-REF-03-29 员工工余安全管理提升计划
序号 活动名称 活动内容 活动时间 参加人数 取得 效果 存在 问题 提升 措施 备注 计划 实际 计划 实际
记录人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《工余安全管理制度》；2.适用范围：公司员工在工余时间的安全管理；3.要求：工会每年制定员工工余安全管理提升计划并监督实施，报安全科备案；4.保存期限五年。
工会培训科
编号：BZH-REF-03-30 员工工余事故记录表
单位：
说明：1.支撑对象：*****公司《工余安全管理制度》；2.适用范围：公司员工在工余时间发生的安全事故；3.要求：安全科负责事故的登记填报，并备案；4.保存期限五年。
事故人姓名
年龄
事故时间
事故地点
伤亡情况
事 故 原 因
基层 单位 处理 意见
（盖
章）
年
月
日 公司 工 会 意 见
（盖
章）
年
月
日 安全 科意 见
（盖
章）
年
月
日 公司 意 见
（盖
章）
年
月
日
安全科
编号：BZH-REF-04-01
危险源清单
序号 危险源名称 可能导致的事故 风险等级 控制措施 单位 负责人
登记人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司重大危险源的安全管理；3.要求：安全科负责组织相关单位进行评估确定公司重大危险源的数量，经主管领导审核后，安全科建档保存；4.保存期限五年。
。
安全科
编号：BZH-REF-04-02
危险源检查表
单位：
危险源名称
检查时间
检查人
检查项目
主 要 变 化 情 况
存 在
问 题
处 理
措 施
备注
记录人：
单位负责人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司重大危险源的安全管理；3.要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查，将检查的结果如实进行认真记录，一份存档，一份报安全科保存；4.保存期限三年 。
安全科
编号：BZH-REF-04-03 易燃易爆品消耗台帐
单位：
年
月
日 序号 品名 规格 单位 月结存 进库量 出库量 库存量 备 注
填报人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司易燃易爆品的安全管理；3.要求：材料员每月月底填写，保存一份，并报安全科一份存档；4.保存期限三年。
安全科
编号：BZH-REF-04-04 有毒有害物品进货入库验收记录表
单位：
年
月
日 保卫人员
使用单位负责人
采购员
保管员
序号 品名 规格 单位 进货量 入库量 备 注
填报人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司有毒有害物品的安全管理；3.要求：购进有毒有害物品时填写并保存 1 份；4.保存期限三年。
供应科
编号：BZH-REF-04-05 有毒有害物品消耗台帐
单位：
年
月
日 序号 品名 规格 单位 进库量 消耗量 库存量 备 注
填报人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司有毒有害物品的安全管理；3.要求：保管单位每月月底填写，保存 1 份，并报安全科 1 份存档；4.保存期限三年。
供应科
编号：BZH-REF-04-06
危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）
单位：
姓名：
年 月 日 作业场所 工作程序 岗位
涉及安全的危险因素 类别 是否存在 （ √、×）
严重性 等级 可能性等级 预防措施 物体打击
车辆伤害
机械伤害
起重伤害
触电
淹溺
灼烫
火灾
高处坠落
锅炉爆炸
容器爆炸
其他爆炸
中毒和窒息
其他伤害
填写人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺、岗位、设备等危险因素辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存 1 份，并报安全科 1 份存档； 4. 保存期限三年。
安全科及设备科共同完成
编号：BZH-REF-04-07 危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）
单位：
姓名：
年 月 日 作业场所 工作程序 岗位
涉及职业危害因素 类别 是否存在 （ √、×）
严重性 等级 可能性等级 预防措施 粉尘
高温与低温
振动
噪声
辐射
毒物
照度
生物危害
人机工效危害
心理因素危害
填写人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识；3.要求：各车间、科室岗位员工填写，车间安全负责人进行审核，保存 1 份，并报安全科1 份存档；4 . 保存期限三年。
安全科及设备科共同完成
编号：BZH-REF-04-08
危险、危害因素辨识及预防一览表
危险、危害因素种类 事故的起因 可能出现后果 预防措施 应急措施
填写人：
审核人：
说明：1.支撑对象：*****公司《危险源辨识与风险评价管理制度》；2.适用范围：公司所有作业场所、危险源（点）、工艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防；3.要求：安全科、技术科、设备科及各车间、科室按《危险源辨识与风险评价管理制度》中管理职责进行组织岗位员工填写，各车间、科室负责人及组织部门进行审核，保存 1 份，并报安全科 1 份存档；4.保存期限三年。
安全科
编号：BZH-REF-04-09 关键任务清单
序号 关键任务名称 岗位 地点 是否属于强制性授权工作
编制：
年 月 日
审核：
年 月 日
说明：1.支撑对象：*****公司《关键任务识别与分析管理制度》；2.适用范围：特定工作任务的识别与风险分析；3.要求：安全科制定特定工作任务的名称清单，发放到相关单位；4. 安全科保存，保存期限三年。
安全科
编号：BZH-REF-04-10 任务观察记录表
时间 地点 任务观察内容 观察人 发现的问题 改进意见
记录人：
年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司《关键任务识别与分析管理制度》；2.适用范围：对执行某一任务的员工进行的正式观察；3.要求：各单位对本单位员工在执行某一关键任务时进行观察、分析并记录，保存一份，报安全科存档；4.保存期限三年。
安全科
编号：BZH-REF-04-11 特殊作业申请、审批单 填表人：
填写日期：
年
月
日 申请部门
作业地点
作业名称
作业负责人
作业时间
现场负责人
作业的危险性：
作业前采取的安全措施：
申请部门负责人意见：
下达任务部门意见：
安全管理部门意见：
公司主管领导意见：
说明：1.支撑对象：*****公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报安全科一份存档；4.保存期限三年。
各科室车间公用表格安全科发放
编号：BZH-REF-04-12
特种 作业人员 台帐
单位：
序号 姓名 单位 工种 证号 发证时间 复审时间 备注
记录人：
年 月 日 说明：1.支撑对象：*****公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：公司所有特种工的安全管理；3.要求：安全科每年填写一次并存档保存。人员变化时，要及时更新；4.保存期限三年。
安全科
编号：BZH-REF-05-01 安全培训教育计划表
年 月 日 项目 培训 部门 培训 目标 培训 大纲 培训 时间 培训 内容 培训 方式 培训教材 考核方式
说明：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科每年年初制定并保存；4.保存期限三年。
安全科
编号：BZH-REF-05-02 职工安全教育培训登记表
序号 日期 单位 姓名 性别 年龄 文化程度 培训内容 培训形式 成绩 备注
说明：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工的安全职业培训教育工作；3.要求：安全科负责登记保存；4.保存期限永久。
安全科
编号：BZH-REF-05-03 安全教育、培训情况统计表
单 位：
年
月份 序号 内
容 应教育人
数（人）
实参加人
数（人）
教育次数（次）
考核合格 教育培训率% 累计教育次数（次）
累计参 加人数 （人/次）
备
注
制表人：
报送日期：
年
月
日 说明：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工每月的安全职业培训、职业卫生教育报表；3.要求：安全科每月末统计报表，于次月 3日前报报局安全监察处一份，保存一份；4.保存期限三年。
安全科
编号：BZH-REF-05-04 教育培训记录 时间
教育人
培训地点
培训种类
学时
记录人
被教育人
教育培训情况
说明：1.支撑对象：*****公司《安全教育培训制度》；2.适用范围：公司全体员工进行安全职业培训教育；3.要求：安全科负责收集整理并保存；4.保存期限三年。
教育培训记录
安全科
编号：BZH-REF-05-05
企业职工安全教育培训档案
姓名：
单位：
年 年
月
日
概
况 姓名
姓别
年龄
文化程度
照
片
参加工作时间
调入时间
工种级别
原工种级别
从事本工种时间：
工作单位：
车间
班组
三级安全培训教育
一、公司（厂）级安全教育
教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本公司概况；生产性质及特点；特殊危险场所；安全生产制度和规定；公司内外事故教训；安全基础知识。
教育时间：
教育成绩：
教 育 人：
受教育人(签名)：
二、车间( 工段、区、队) 级安全教育 教育内容：本车间(工段、区、队)的概况、生产特点；安全生产规定；车间(工段、区、队)危险物品的使用情况及注意事项，危险操作和以往典型事故教训。有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等。
分配车间(工段、区、队)日期：
教育时间：
考试成绩：
教育人
受教育人(签名)：
三、班组级岗位安全教育
教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作规程和安全规定；以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法。
分配班组日期：
教育时间：
考试成绩：
教育人：
受教育人(签名)：
包教师傅：
独立操作前考试成绩：
职工安全教育培训记录卡
序号 培训时间 培
训
内
容 考核情况 本人签字
厂（公司）内工作调动培训登记表
调动 时间 调入 单位 教
育
内
容 讲课 时间 考试 成绩 负责人签字
工 工 伤 事 故 登 记 记
日期 伤害 部位 事故 类别 事
故
原
因 歇工 天数 负责人（章）
安 安 全 处 惩 情 况 况
序号
年 月 日 违犯安全技术操作规程及造成事故和损失 受何处分 负责人签字
安 安 全 奖 励 情 况 况
序号 年 月 日 安 全 生 产 活 动 事 迹 受何种奖励 负责人签字
职 职 工 身 体 检 查（状况）
日期 检查部位 诊
断
结
果 诊断单位 负责人（章）
离厂（公司）、退职、退休记事表
年
月
日 年
龄 离厂（公司）、退职、退休 离 厂 退 职 退 休 退 职 退 休 单
位 原
因
在厂[公司]期间工伤诊断记事 在厂[公司]期间急 、慢性中毒诊断记事 离厂[公司]、退职 、退 休时 的鉴 定及 处理 意见
签字盖章
年
月
日
编号：BZH-REF-06-01
设计会审记录 日
期
地
点
主持人
设计人
设计部门
记录人
会审部门 参加人员 技术科
安全科
其它部门
一、设计名称：
二、设计类型：
其它□ 三、概况：
四、参数选取：
五、主要指标：
六、存在问题：
1、图幅：
2、指标：
3、工程量：
4、安全：
5、其它：
七、结论：
签字通过：□ 改后再审：□ 说明：1.支撑对象：*****公司《设计管理制度》；2.适用范围：
设计会审 ；3.要求：技术科保存；4.永久保存。
编号：BZH-REF-06-02
施工技术交底记录 日期：
年
月
日 交底地点
交底部门
交底人
接受交底人
工...