国际刑法

　本文作者李綦通工作单位吉林大学最初由英国发源而来的罪刑法定，经过大陆法系国家成文法的确认，已经成为世界各国刑法中最为重要的原则。

　　以刑法为内核的国际刑法也是人权保护的一种工具，并且国际刑法补充和捍卫了其他人权保护机制，并在这一范围内帮助了对人权的保护，……面对传统机制的失败，为保护人权提供了一个答案［1］。

　　正因为如此，罪刑法定必然也是国际刑法的价值诉求。

　　虽然罪刑法定主义在国际刑法中已经取得了一定的发展，但以世界两大法系刑事法罪刑法定主义的基本要求为观察视角，国际刑法中的罪刑法定主义与国内刑法的要求还存在一定的差距。

　　正如有学者所言由于其适用准则的特性，某些国内法律体系中的法无明文规定不为罪的原则，适用于国际刑法时不可能同样严格［2］。

　　无法无罪要求犯罪性举止行为必须尽可能清楚地规定在犯罪的定义中;然而，这项标准与欧洲大陆法律通常要求的相比，并不那么严格［1］44。

　　本文拟从两大法系罪刑法定主义的基本要求入手，对国际刑法中的罪刑法定主义进行解读。

　　一、认识基点两大法系罪刑法定主义的基本要求一般认为，罪刑法定是近代社会的产物，是随着民主、人权观念的兴起而确立的原则，因而罪刑法定是与法治相伴生，与宪政精神同步发展的理念［3］，是刑事法领域的法治原则。

　　由于大陆法系和英美法系法律传统以及对法治理解的不同，因而在两大法系中，罪刑法定主义的表现形式也不尽相同。

　　法的支配是英美国家的思考方式，其所说的法是基于理性的法，是具有保障基本人权的特别意味的法。

　　法的支配的核心思想就是以权力者为对象通过独立的法院来对个人权利进行保护［4］。

　　在这种思想的支配下，英美法系的罪刑法定主义主要是通过宪法、正当程序原则以及严格的法律解释规则来实现的。

　　就美国刑法来说，其一，美国宪法禁止立法机关通过溯及既往的法律，要求作为犯罪来控告的行为必须在这种行为实行时就被法律规定为犯罪，这就确立了禁止事后法原则。

　　其二，一方面，正当程序对刑事法有实质的限制，如果刑法规范不符合刑法的目的和基本原则，则该刑法规范将被归为无效;另一方面，正当程序在形式上要求无法无罪和刑法语言的明确性。

　　如，1820年美国最高法院在威特伯杰案的判决中写道，是立法机关，而不是法院，确定什么是犯罪并规定它的刑罚。

　　其三，美国刑法认为，刑法的解释应该被严格限制以排除刑事法律适用上的不公正，并确立了一整套刑法解释规则［5］。

　　可见，虽然英美刑法中没有关于罪刑法定的谚语式表述，但上述内容无疑体现了罪刑法定主义的要求。

　　法治主义是大陆法系的思考方式，从法律的实证主义出发，其主要是通过基于民主而制定的成文法来实现。

　　在法治主义的要求下，大陆法系国家倾向于从实体上，通过法益保护原则和责任原则实现罪刑法定主义。

　　基于对法官的不信任，防止代表公权力的法官恣意侵犯国民的权利出发，用法律来拘束法官是罪刑法定主义追求的主要目标，这也是大陆法系倾向于制定明确的成文法的原因之一。

　　从贝卡里亚开始，就存在对法官的不信任倾向，从而倾向于通过制定明确的成文法来限制法官的权力。

　　贝卡里亚认为，刑事法官根本没有解释刑事法律的权利，因为他们不是立法者。

　　［6］法律是用一种人民所不了解的语言写成的，这就使人民出于对少数法律解释者的依赖地位，而无从掌握自己的自由，或处置自己的命运。

　　这种语言把一部庄重的公共典籍简直变成了一本家用私书。

　　［6］15因而，法律语言应该明确，以指引国民的行为，否则国民的人权将处于随时受到侵害的危险之中。

　　正是在这种思想基础之下，大陆法系国家的罪刑法定主义要求成文法主义、禁止溯及既往、禁止类推以及明确性原则。

　　对罪刑法定的理解更重要的是在实质上观察其法律是否体现了民主、自由、人权的精神，是否排除了罪刑擅断和法律的不确定性。

　　［3］22从上述内容来看，英美法系和大陆法系国家的刑法都体现了这些要求，因而都实现了罪刑法定主义。

　　二、解读内容罪刑法定主义与国际刑法的冲突一禁止事后法原则对国际刑法的挑战纽伦堡国际军事法庭在戈林案的审判中面临了禁止事后法原则的巨大挑战。

　　众所周知，《纽伦堡国际军事法庭宪章》创设了破坏和平罪和反人道罪两个新罪名，而这两个罪名在二战之前的成文国际法上并不存在。

　　据此，从一开始，纽伦堡法庭就面对德国辩护委员会的强力反对，即法庭不能适用事后法。

　　这一反对基于大陆法系国家刑法的一般原则，并且这一原则也存在于德国纳粹之前和之后的刑法中。

　　最终，针对破坏和平罪的适用，纽伦堡法庭作出了解释其一，法庭认为，宪章是对其创设之时所存在的国际法的表述，在此程度上，宪章本身就是对国际法的贡献。

　　其二，法庭认为，法无明文规定不为罪的格言并非对主权的限制，而是关于正义的一般原则。

　　亦即，法庭认为这一罪行在被告人实施之前就被禁止，并且主张在没有警示的情况下惩罚那些藐视条约和保证并侵犯邻国的人是不公正的观点显然是错误的，因为在这种情势下，必须让侵略者知道他的所作所为是错误的，惩罚他们并非远离公正，如果允许其错误行为逍遥法外才是不公正的［7］。

　　在东京审判中，法庭同样面临这一问题。

　　对于破坏和平罪的认定适用问题，东京法庭完全认可了纽伦堡法庭的推理，并在判决中用了整整一个章节列举了国际法律文件以证明早在日本侵略中国之前，国际法上就已经认可了侵略战争是犯罪行为，而日本通过自己加入的国际公约，已经保证尊重所有其他国家的领土完整和政治上的独立，因而其侵略战争构成破坏和平罪［8］。

　　此后，各战胜国国内法院对德国和日本战犯的审判的判决都采用了纽伦堡法庭的推理。

　　但是，从审判之时，辩护方甚至法庭的法官东京法庭的印度籍法官波尔都质疑审判的合法性。

　　时至今日仍然有人坚持认为纽伦堡和东京审判违反了禁止事后法原则。

　　如有人认为，纽伦堡审判遵循了一种法律具有溯及效力的理论，这在美国法院肯定是违反宪法的。

　　［9］事实上，国际军事法庭的推理证明早在1939年侵略就是国际犯罪除了作为国际不法行为之外并不是十分令人信服。

　　［7］148二战之后的国际刑法中，虽然都有关于禁止事后法的规定，但对于习惯与法律一般原则的承认也是对该原则的挑战。

　　如《国际刑事法院罗马规约》以后简称《罗马规约》规定……视情况适用可予适用的条约及国际法原则和规则，包括武装冲突国际法规确定的原则;无法适用上述法律时，适用本法院从世界各法系的国内法，包括适当时从通常对该犯罪行使管辖权的国家的国内法中得出的一般法律原则……本法院可以适用其以前的裁判所阐释的法律原则和规则……本条不影响依照本规约以外的国际法将任何行为定性为犯罪行为。

　　这意味着国际刑事审判可以依据习惯法、法律一般原则以及判例来界定犯罪和解释犯罪的成立条件，从而适用于被告人。

　　而这与禁止事后法原则所暗含的民众对法的可预测性和可理解性要求是不协调的。

　　正如巴西奥尼教授所言作为国际刑法渊源的一般原则很可能欠缺合法性原则的要件……可适用法律的不确定性恰恰给国际刑法内容增添了不确定性。

　　世界上任何地方的一般理智之人都知道，或者本可以知道国际刑法禁止性规定，国际刑法中对这种推定或是假定存在一个前提性的挑战。

　　二明确性原则在国际刑法中的不充分国际社会于二战之后开展了国际犯罪的明确化的努力，但直到《罗马规约》及其《犯罪要件》才第一次以专门的法律文件的形式对灭绝种族罪、危害人类罪和战争罪的犯罪构成要件进行详细的规定。

　　而在此之前，国际犯罪的构成要件并不明确。

　　这主要表现在以下两个方面其一，国际犯罪的构成要件处于变化之中。

　　例如，在《卢旺达法庭规约》中，危害人类罪的构成要件甚至与之前的公约要求不尽一致。

　　在此之前，《纽伦堡国际军事法庭宪章》、《远东国际军事法庭宪章》以及《前南法庭规约》中的危害人类罪只能在武装冲突中实施，而在《卢旺达法庭规约》中，与武装冲突相联系的要件被取消了。

　　《罗马规约》采用了《卢旺达法庭规约》的规定，但在行为要件中增加了种族隔离和强迫失踪两种行为。

　　再如，对于战争罪来说，虽然《日内瓦公约》共同第3条和《第二附加议定书》构成适用于国内武装冲突的国际人道主义法的主要内容，但在20世纪90年代之前，违反这些规则的行为的刑事化并不十分明确。

　　尽管在国际法中形成了适用于非国际武装冲突的最低限度的保护制度，但很少有证据证明对其的违反被认为是国际法上的犯罪［7］295。

　　其二，国际犯罪的行为要件不甚明确。

　　在许多国际刑法公约中，虽然对行为要件进行了列举，但对于一些词语的含义却并不明确。

　　如对于危害人类罪来说，《前南法庭规约》和《卢旺达法庭规约》中都有其他不人道行为的规定，而至于何为其他不人道行为则并不明确。

　　《罗马规约》也有类似的模糊规定，即故意造成重大痛苦、或对人体或身心健康造成严重伤害的其他性质相同的不人道行为。

　　此外，除《罗马规约》之外，许多国际刑法公约中犯罪行为缺乏明确的概念，如强奸、酷刑、迫害、奴役等，这可能会造成不同法院在适用过程中对同一术语的不同理解。

　　例如，前南法庭的上诉机构在案件中，对于强奸的界定除了从国际法中寻找根据外，还求助于世界主要法系国内刑法的共同原则，而这些原则来源于国内法［7］146。

　　如果法律不明确，那么对法律进行合理的解释就变得至关重要。

　　但在实质正义观念的影响下，国际刑法在很长一段时间内并没有确立严格的解释规则，如卢旺达法庭对于危害人类罪不与武装冲突相联系的解释。

　　在纽伦堡和东京审判中，法官们仅仅根据他们内心的正义感和不受约束的权力裁定结果，根本不考虑刑法的基本方法。

　　他们未经阐明的理论前提依据的是高级法。

　　而将未经阐明的高级法作为依据，这种做法本身就是专断的。

　　因为，对一个人而言是高级法，而据此另一个人就有可能被判有罪。

　　［2］177就国际刑法的解释来说，一个重要缺陷在于国际社会缺乏一个权威的刑事法院来确定那些模糊的、不清晰的规则。

　　通过法庭对法律规则的适用使其逐渐明确也有一个主要的缺点，即这种界定的分散性和片段性。

　　此外，如果这一过程受到国内法院的影响，其将有另一个缺陷，即每个法院倾向于在法院运作的司法体系中解释刑法的一般概念。

　　因此，就会存在对国际刑法规则矛盾的、不和谐的解释或者适用。

　　从国际刑事法院可适用的法律来看，《罗马规约》并非旨在将国际习惯法法典化，……在某些案件中，其可能会超越既定法［7］147。

　　三、协调国际刑法中的罪刑法定主义解读从两大法系中罪刑法定主义的基本要求可以看出，罪刑法定主义的精髓在于保障国民自由，这种保障需要明确的法律的指引，从而使得国民能够预测行为的后果从而选择自己的行为。

　　这同时意味着，如果既存法律能被国民理解，并且在法律适用的过程中，对该法律的解释能被国民所预测，则这种法律可以说符合了罪刑法定主义的要求。

　　因此，如果能够说明既存的国际刑法能够被一般国民所理解，并且对国际刑法规则的解释能被一般国民所预知，则可以说明国际刑法也符合了罪刑法定主义的要求。

　　在纽伦堡审判中，官方主要从习惯法的角度来说明惩治破坏和平罪以及从法律一般原则的角度来说明惩治反人道罪的合理性。

　　这种做法是否违反罪刑法定原则的关键在于习惯法和法律一般原则是否能被预知。

　　对此，如果依据实在法的标准来考察，反和平罪或反人类罪的指控很难用实在法来加以合法化。

　　……假如纳粹权力取得了胜利，决定应当是什么的权威是否就会认为大屠杀没有犯反上帝和人类的罪行。

　　……因此，应该在合理的基础上解释这些问题。

　　［10］希特勒的第三帝国利用法律将犹太人变成了次于人类的动物，将实在法和政策规章作为实施种族屠杀的工具。

　　从法律实证的视角来看，纳粹发布的命令是有效力的法律，甚至大屠杀也是合法的，而这显然是不合理的。

　　其实，国际刑法中所规定的灭绝种族罪、危害人类罪和战争罪等都是侵犯人的生命权和健康权的最基本人权的犯罪，对于这些罪行的危害性应该为所有人所预知，因而以法无明文规定而逃避惩罚显然是违反人类最基本的正义感的。

　　对此，在纽伦堡审判中，检察官指出，关键的问题不是服从不服从，而是面对着明显的谋杀和野蛮的犯罪，存在着更高的义务。

　　这些德国军事头目明知他们的领袖是罪恶的杀人犯，却数年一贯地追随他们，理应受到严正的审判。

　　法官们支持检察官的起诉，指出在大多数国家的刑法都确定的犯罪的行为面前，真正的考验不是命令的存在，而是道德选择事实上是否可能。

　　［11］这次审判从人性的角度解释审判的合法性，因此被公认为是法律实证主义的失败，是自然法的胜利。

　　而自然法是从人性中派生出来的，尽管人们存在着历史、地理和文化等方面的差别，但由于人性在每一个地方的人民那里都是同样的，所以自然法的箴规是普遍的［11］51。

　　正因为如此，基于人性的法完全能够被一般人所预知，即使这种法是以不成文的规则所表达。

　　国际刑法植根于全世界的法律和公正的基础上。

　　它建立在被确信它的规则与公正和伦理的理念相一致的、捍卫国际社会秩序换句话说，捍卫国际社会基本利益的基础之上［2］51。

　　因而，即便国际刑法采用实质的解释，将习惯法和法律一般原则作为法律渊源，也不违反罪刑法定主义的要求。

　　二战之后一系列国际刑法公约的诞生显示出国际社会对于国际犯罪明确化的努力。

　　《罗马规约》不仅对其管辖的犯罪进行了明确的规定，还明文规定了禁止类推的原则，从而消灭了新罪行通过司法实践出现的可能。

　　但是，这个禁令并不制止类推在解释中的运用，如果类推与立法意图相一致，则是有益的尝试［12］。

　　《罗马规约》关于危害人类罪中其他性质相同的不人道行为的解释恐怕就要运用类推的方法。

　　不过，即便如此，类似于英美法系国家做法的这种解释方法的运用并不会影响一般人的预测，因而也就不违背罪刑法定主义的基本理念。

　　因此，虽然国际刑法中的罪刑法定主义与世界主要法系国家的罪刑法定主义或许有些不同，但在惩治最严重的侵犯基本人权的犯罪之前，这些差距可能显得微不足道。

　　正如美国著名法学家德沃金所言，当集体目标不足以成为否定个人希望有的东西或希望做的事情时，或集体目标不足以证成对个人施加损害或伤害时，个人就有权利，这种权利是要求保护的道德主张，既是指实证权利，又是指自然权利［11］60。

　　并且，我们应该认可这种差距，因为世界各国的法律传统之间的沟壑不是短期之内就能填平的，应当在求同存异的基础上实现国际刑法的价值目标。

　本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解

　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。

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