关于医疗损害责任构成要件的思考

【摘要】近年来，医患纠纷频繁发生，医疗损害的责任构成要件问题已成为亟待厘清的法律问题。关于医疗损害责任构成要件历来众说纷纭，但大多具有逻辑实证的片面性。因此，文章把医疗损害责任构成要件划分为一般性构成要件和特殊性构成要件。通过对两分法构成要件的阐述，为解决频发的医患纠纷，提供理论价值和现实指导。

【关键词】医疗损害责任 一般性构成要件 特殊性构成要件 法律思考

近年來，由于医院、医生受到求利欲望的刺激、患者维权意识的觉醒和社会不信任情绪的蔓延等因素的影响，医患纠纷频繁发生，成为社会关注的热点问题。随着依法治国战略的推进，自然要推进医患纠纷的法制化进程，这就需要从法律上厘清医疗损害的责任构成要件问题。对此，各国法律规定不尽相同，例如，日本学者诠释为专家损害责任，法国学者将其划分为医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任，而我国的《医疗事故处理条例》第二条则规定为医疗事故责任。以上观点均明确，但都不够周全，日本学者的观点适合于日本的实际，但却不适合于中国的国情；法国学者区分了医疗损害责任的外延而忽略了其内涵；我国是以行政法规规范民事行为，显欠妥当。因此，医疗损害责任是医疗主体在实施医疗行为时，基于特定医疗条件（特定的因果关系、时间地点、医疗资质），造成医疗对象的损害事实而由医疗对象承担民事责任，或者未尽相关法律法规和医疗技术规范所规定的注意义务，过失造成医疗对象人身、财产或精神损害事实则据法律之规定而应由医疗主体所应承担的民事责任。

关于医疗损害责任构成要件的分类

关于医疗损害责任构成要件的论述，学界大致分为三种说法：一是“三要件说”，认为医疗损害责任构成要件包括损害事实、因果关系、过错；二是“四要件说”，认为医疗损害责任构成要件包括违法行为、损害结果、违法行为与损害结果之间有因果关系、过失；三是“五要件说”，认为医疗损害责任构成要件包括损害事实、违法行为、违法行为与损害事实之间有因果关系、过失、主体为医务人员。上述三种说法都有其合理性，但细加分析就会发现，它们在本质上区别不大，实际上就是依照“主观过错说”与“客观过错说”在不同层面的逐步展开，把民事侵权责任的构成要件理论简单套用到医疗损害责任构成要件上，对于损害责任性质、明确损害造成结果等的描述则不够清晰。

笔者依据主客观相统一的原则，并结合医疗损害责任的性质、特征以及我国的医疗实际状况，认为医疗损害责任构成要件可以划分为一般性的医疗损害责任构成要件和特殊性的医疗损害责任构成要件。这种划分的价值在于：一般性的医疗损害责任构成要件是特殊性的医疗损害责任构成要件的前提，特殊性的医疗损害责任要件是对一般性医疗损害责任的补充和发展，二者相互联系、相互制约。该划分方法契合了有损害行为就应有损害主体且损害主体有过错的法律逻辑、事实逻辑与辩证逻辑；更有助于认定由何种主体承担医疗损害责任，从而体现公平正义的法律本质；更重要的是有助于推动医疗机构及其医务人员不断追求医疗技术的进步与创新，同时可缓解医患纠纷。

一般性医疗损害责任构成要件

医疗损害责任的主体。以医疗行为与医疗损害责任的承担为标准，可将医疗主体分为医疗行为主体、医疗责任主体或医疗行为与医疗责任相结合的主体，其中医疗责任主体又可分为：医疗机构、医疗合伙组织、医疗个体和医疗对象。

首先，医疗行为主体是依法取得医务人员资格的自然人，可分为医师、药剂人员、护理人员、技术人员四类。其次，医疗责任主体主要为依法成立的医疗机构。医疗机构需依法设立，医务人员是医疗行为主体，其行为是医疗机构的代理行为，有过错的医务人员若属于医疗机构，则承担医疗损害责任的主体为医疗机构；医务人员若属于合伙医疗组织，则承担医疗损害责任的主体为合伙医疗组织，医疗合伙组织不能承担的那部分责任，由合伙医疗组织的合伙人承担连带清偿责任。个体医务人员是行为主体也是责任主体，承担着连带清偿责任。第三方在医疗机构处造成医疗对象医疗损害事实的，由医疗机构承担垫付责任后，可以向第三方责任人追偿。当发生意外事件或受不可抗力影响时，医疗主体承担最大限度保护医疗对象的责任。需要注意的是，特殊性医疗损害责任的承担主体是医疗对象。由于医疗行为是一种具有永恒缺陷性的技术，医疗机构及医务人员在实施治病救人之正当性行为时，虽无过错也必然会造成医疗对象的损害。该责任应由医疗对象自身承担。此外，医疗对象还要承担意外事件、不可抗力、医疗实验、患者个体差异、不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗等造成的损害责任。

医疗损害责任的客体。此即医疗主体对医疗对象履行义务（包括医学检查、检验、诊断、处方、手术、治疗、护理、实验、预防、保健、美容、整形等）时所实施的行为，具有“不确定性、高度专业性、侵袭性、有局限性、高度风险性”和损益二重性并存的特征。

医疗损害责任的客观方面。结合我国实际，医疗损害责任事实有三个层面的内容，即医疗损害、医疗损害事实、医疗损害责任事实。其一，医疗损害是医疗主体对医疗对象进行的医疗行为，重心体现在医疗行为上；其二，医疗损害事实是医疗主体对医疗对象进行医疗行为时导致的事实，是一种必然的事实，重心体现在医疗行为的后果上；其三，医疗损害责任事实是基于特定的医疗条件，医疗主体在对医疗对象进行医疗时，由于过错所导致的并应当承担责任的事实，重心体现在责任上。

综上所述，一般性的医疗损害责任构成要件揭示了医疗主体在无过错时所实施的医疗行为造成的损害事实由医疗对象承担的构成要件，该行为具有正当性、一般性和必然性。那么，当医疗主体具有过错时所实施的医疗行为构成要件如何，是下面所要探讨的。

特殊性医疗损害责任的构成要件

医疗主体主观方面存在过失。这既是医疗主体在实施医疗行为时所持的主观心理态度和应尽到的注意义务，也是医疗主体承担医疗损害责任的归责原则和最终要件。《侵权责任法》第五十四条也规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”但现实中，过错可分为故意和过失，区别对待更合理。故意造成的医疗损害很明确，但过失的度和责难以认定。笔者认为，我国医疗过失的标准应结合医疗机构及其医务人员的资质、从医时间、地域和医疗损害事实的后果加以综合认定。因为我国大医院与小医院、城市医院与乡村医院的医疗水准存在较大差异，建议应以抽象轻过失以上的注意义务为标准。

但是，有两类例外情形：一类是推定医疗主体有过失。如果医疗主体对医疗对象造成损害，存在下列情形之一即可视为医疗主体有过失：其一，违反法律、行政法规、规章以及其他有关医疗规范的规定；其二，隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；其三，伪造、篡改或销毁病历资料。另一类是推定医疗主体无过失。存在下列情形之一即可视为医疗主体无过失：其一，患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合医疗规范的医疗；其二，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况时，已尽到合理的医疗义务；其三，限于当时的医疗水平，难以医疗。

医疗客体与损害事实具有因果关系。针对学界存在的条件说等分类法，笔者倾向于二分法的因果关系理论，即事实上的因果关系和法律上的因果关系。医疗损害必须与医疗行为之间存在必然的因果关系，否则医疗行为便不存在损害事实。简单的医疗损害关系所引起的事实可采纳条件说，遵循“若无，则不”的认定检验方式，即“无此行为，必不生此种损害”。因果关系难判定时，可采取相当因果关系说，借鉴因果关系“連锁、递进、异步、助成”四种类型认定。医疗客体与医疗损害的因果关系可以用事实证明的方法认定，也可以由医疗鉴定机关进行鉴定，还可以采用生活中的基本经验常识认定。总之，当损害与行为之间的因果关系被定为必然性时，只有基于公平正义和公序良俗等原则方可认定。

医疗损害责任的时间、地点和医疗资质。其一，构成医疗损害责任的时间是特定的，以是否变化可以划分为绝对时间与相对时间。绝对时间是指医疗主体实施医疗行为造成医疗对象损害事实的时间点，是确定可控医疗技术性的时间点，具有绝对性与客观性。以此可以认定是否构成技术性责任，反之则不构成医疗技术性责任。相对时间是医疗主体与医疗对象发生医疗损害纠纷的时间，自医疗对象知道或应当知道起算。这是一个区间，适用于诉讼时效中止、中断、延长的规定，具有相对性与主观性，是法律赋予医疗对象的权利，相对时间的掌控取决于医疗对象。其二，医疗损害造成的责任空间具有相对性。美国采用的是同一的绝对标准，日本采用的是有差异的相对的医疗标准，笔者认为，只要医疗主体无过失，用尽所有医疗救济手段仍不能解除医疗对象的疾患、痛苦或死亡的，就不应再承担医疗损害责任。基于此，建议在未来的侵权责任法司法解释中，若有必要，可适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。

（作者为河南财经政法大学成功学院副教授）

推荐访问:损害 思考 构成要件 医疗 责任