多源流理论视域下美国碳酸饮料税政策研究与借鉴

总结美国碳酸饮料税对中国公共健康政策的借鉴意义。

[关键词]碳酸饮料税 公共健康政策 多源流理论 借鉴

[中图分类号]R15 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2017）06-0091-11

2014年11月，美国加利福尼亚州伯克利市的议会以75%的赞成率投票通过了对全市销售的碳酸饮料征税的决议，对每盎司糖类碳酸饮料征收1美分的税收，成为了美国第一个获得通过的碳酸饮料税（Soda Tax）议案。在此之前美国呼吁征收碳酸饮料税的运动已经持续了数年，已有30多个州市的碳酸饮料税进人了议会议程，但未获得通过，而伯克利议案的通过使得碳酸饮料税开始由“政策原汤”转化为了正式实行的公共政策。之后在2016年6月，宾夕法尼亚州的费城市议会也通过了碳酸饮料税，成为美国第二例得到通过的碳酸饮料税议案，向每盎司的碳酸饮料征收1.5美分的税收，费城也成为了全美第一个通过碳酸饮料税的大城市。2016年11月加利福尼亚州的旧金山、奥克兰和奥尔巴尼三个城市采用市民公投的方式通过了碳酸饮料税提案，此三个城市通过的议案是对每盎司碳酸饮料征税1美分。X美国的健康团体认为碳酸饮料中所含的糖分是美国国民肥胖率不断上升的重要原因，上述城市碳酸饮料税的通过被其支持者和美国健康团体人士视为一项打击碳酸饮料集团（Big Soda）的重大胜利，将有利于美国公共健康状况的改善，同时征收的税金将用于青少年教育、社区学校与康复中心的提升建设。

碳酸饮料税是美国近年来为了缓解民众肥胖问题与不断增长的医疗开支，在食品与公共健康领域出台的标志性政策。当前我国的肥胖增长问题也不容忽视，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》数据显示截至2015年我国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，我国的肥胖人数位居世界第二，仅次于美国。为保障我国人民的健康，政府与立法机关应制定科学有效的公共健康政策来抑制超重与肥胖率的增长，习近平总书记也在2015年9月全国卫生与健康大会上指出：“没有全民健康，就没有全面小康，要把人民健康放在优先发展的战略地位。”美国碳酸饮料税政策可为国内公共健康政策制定与研究提供有益的借鉴：碳酸饮料税的政策议程是如何建立的？推动碳酸饮料征税进入政策议程的关键力量有哪些？笔者下面以多源流模型为视角对此项政策进行研究分析。

一、多源流理论与国内外研究现状

金登在1984年出版的《议程、备选方案与公共政策》一书中对公共政策全面理性决策模式、渐进主义决策模式进行了总结，并对科恩、马奇与奥尔森的垃圾桶模型进行了修正，提出了多源流理论。多源流理论认为影响政策议程和备选方案的主要有三种源流，即问题源流、政策源流和政治源流。问題源流包含普遍的、必要的和有影响的指标，以及焦点事件、危机与符号。政策源流是指部分政策思想在“政策原汤”中漂浮，经过政策共同体的修改论证，并符合技术上的可行性、主导价值观等若干标准成为真正值得关注的政策建议。政治源流主要包括国民情绪的变化、利益集团的博弈、政府及立法机关的人员变动、党派或意识形态在议会中分布状况的改变等。三条源流的发展进而运作都是相互独立的，当问题、政策和政治三大源流发展成熟时会得以交汇，进而打开政策之窗，使得部分问题进入政策议程。

金登在该书中对保健组织、国民健康保险、水路用户收费以及放松对航空运输、铁路运输和公路货运限制等政策进行了分析研究，多源流理论模型也受到国内外学者的高度认可，并运用于多领域的公共政策研究。

在国外多源流理论被广泛运用于卫生、健康、教育、经济政策的研究，曼海姆、莱赫托和奥斯丁使用多源流理论对瑞典的跨部门健康政策进行了研究，总结出在瑞典虽然公共健康政策非常重要，但是在政治领域所受关注度较少，缺乏全国性的跨部门健康政策，同时缺少卫生部门以外的公共部门的关注。福特通过多源流模型对美国第一个城市教育券项目——密尔沃基家长选择计划进行分析，总结了该政策的起源和演化过程，得出在一定条件下仓促推行未经检验的政策举措可能导致政策瘫痪的结论。舒雷格尔和特瑞潘根据多源流理论分析欧盟在两个不同的经济危机时期对经济的管制政策，指出了在不同经济危机时期改变政策分别造成放松和强化政府管制的原因。海尔韦格运用多源流理论以欧盟在1998、2003和2009年通过的天然气开采管制政策为案例分析了欧盟的政策议程。

多源流理论在国内也得到广泛的应用，如魏淑艳、孙峰运用多源流理论对网络社会政策议程设置现代化进行分析，并以出租车改革为例。于永达、药宁通过多源流模型来分析2013年国务院机构改革的动因，总结出了政府职能转变、民生问题、成熟的大部制改革方案是本轮国务院机构改的主要动因。张建基于多源流理论的视角分析了我国异地高考政策的议程设置机制，指出学者上书、国民情绪、教育改革规划促进了异地高考政策的出台。

本文运用多源流理论来分析美国碳酸饮料税出台的政策过程，碳酸饮料税的问题源流为美国国民不断上升的肥胖率和持续增长的美国医疗保险、医疗服务支出，以及不断创造新高的国债总额。健康专家与政策研究者的建议、政治家的提议表态代表了碳酸饮料税政策议题建立的政策源流；美国国民情绪与认知的转变、美国民主党的推动以及社区组织、健康团体与碳酸饮料利益集团的博弈形成了政治源流，最终这三股源流汇合在政策窗口开启之时推动了碳酸饮料税进入议程。

二、碳酸饮料税的问题源流

（一）肥胖问题

现今肥胖率的上升已成为美国国内最为关切的公共健康问题之一，截至2015年美国的肥胖人数都高居世界第一。在之前的10年里，美国的医保支出不断飙升，其中四分之一的支出与肥胖症有关。美国疾病控制和预防中心的报告认为，肥胖已成为美国的重大公共健康威胁，而且情况在持续恶化。

肥胖产生了很多健康风险，造成诸多不良的影响，会使肥胖症患者精神状态萎靡不振，降低其生活质量，增加患高血压、心脏病、糖尿病、中风和癌症的机率。美国民众的肥胖率逐年上升，截至2013至2014年度美国20及20岁以上成年人的肥胖率达到37.7%，如图1所示。美国青少年的肥胖率也在不断上升，在2011年至2014年的均值也达到了17%。

造成肥胖的原因非常复杂，饮食习惯、体育运动、药物使用等都是造成肥胖的原因，甚至像环境、受教育背景这些因素也会影响肥胖。糖类的过多摄入是造成美国民众肥胖率不断上升的重要原因之一，如果想降低美国肥胖人口的比例，减少糖分摄入是必要条件。对糖分的过多摄人也存在着一定的解释，在美国儿童与青少年所获取的卡路里有16%来自于有糖添加的饮料与食物，成人则有13%的卡路里摄取于糖。同时根据医学研究，当人体摄取的卡路里有15%及以上来源于糖分时，心脏病病发至死的风险几率就会大幅度上升，美国一位研究儿童健康的内分泌学家勒斯蒂格甚至将过量摄取的糖类危害称之为毒药。

而碳酸饮料中含有大量的糖，一听12盎司的碳酸饮料含糖量大致在40g左右，这些糖分会提供150左右的卡路里。大量饮用碳酸饮料会摄人大量的糖分，增加肥胖超重的机率。而美国生产的碳酸饮料与美国民众消费的碳酸饮料则逐年上升，如表1所示。从表1中可以看出，美国每年生产的碳酸饮料以12盎司为标准在最高的年份2002年人均达到411罐，人均每天超过了一罐，在最近的2012年也达到了317罐，如表1所示。因此为了降低美国的肥胖率，减轻困扰美国民众的超重问题，需要减少美国碳酸饮料生产消费的数量。

（二）激增的国债、财政赤字与医保支出

近年来随着肥胖、老龄化等问题的不断发展，美国联邦政府的医疗保险和医疗服务支出也持续上涨。如表2所示，美国联邦政府的医疗保险和医疗服务支出从2005年的4859亿美元上涨到了2014年的8158亿美元，医疗保险和服务占联邦预算的比例从2005年的19.7%上升到了2014年的23.3%。由于医保服务费用的不断激增，导致美国财政赤字的上涨。美国联邦政府财政在2001年实现了盈余1272亿美元，之后开始出现赤字，在最高的2009年财政赤字高达1.42万亿美元，到2016年虽下降至5870亿美元，但赤字数额仍十分庞大。由赤字所导致的美国国债总额也不断攀升，到2016年9月美国国债增长到创纪录的近20万亿美元，美国卫生部医保与医疗服务中心所提供的从2001年至2014年医疗保险和服务支出数据，如表2所示。

为检验美国医疗保险、医疗服务支出和美国国债总额之间的关系，笔者接下来运用SPSS 22.0软件对这两项指标进行皮尔逊相关性检验。在分析中美国医疗保险、医疗服务支出为X，美国国债总额为Y，公式如下：

经软件分析得出皮尔逊相关达到0.964，呈现强相关性，进一步验证了美国医疗保险和医疗服务支出越多，就會导致美国国债总额的增长。而美国医疗保险和医疗服务支出的增长在很大程度上是由肥胖所引起的高血压、心脏病、糖尿病等疾病患病人数上升而导致的（见表3）。

三、碳酸饮料税的政策源流

当美国民众的肥胖率上升、医保和医疗服务支出增长、国债总额不断扩大以及碳酸饮料生产消费增长等问题日益显现之时，为解决这些问题产生了许多政策建议，这些建议就形成了政策源流。提出碳酸饮料税政策的人员起初是卫生健康领域的专家，之后开始得到政治家的响应。征收碳酸饮料税的提议从政策思想到2014年才进入政策议程首次得到通过，在这段时间里碳酸饮料税政策经历了漂进与漂出的过程。

（一）健康专家与政策研究者的政策讨论

自1964年开始，部分研究开始指出糖是导致心脏病的因素之一。由碳酸饮料公司参与组成的糖业联合会就在内部讨论采取措施使心脏病原因研究不指向糖的因素，并开始资助一些研究来质疑糖在心脏病中的角色。糖业联合会通过了“226号项目”，资助了哈佛大学的研究者们相当于现在的48 900美元以及研究所需要的材料设备，研究者在项目的支持下也得出了科研论文成果。这篇成果论文在1967年发表，该论文“毫无疑问”地指出了在通过饮食调节来预防心脏病方面只需要减少对胆固醇与饱和脂肪的摄入，论文夸大了脂肪、胆固醇与心脏病的相关性，而对糖的因素轻描淡写。这篇论文被发表在美国国内最权威的新英格兰医学期刊上，并且当时也并未注明此项研究是由糖业联盟所赞助的，直到1984年此事才得以披露。虽然碳酸饮料集团一直试图影响学界与专家们对糖类危害的研究，但自1990年代开始越来越多的专家开始指出糖在肥胖、心脏病与高血压等疾病中的影响，并呼吁限制碳酸饮料的销售与开征碳酸饮料税。其中以纽约大学从事营养、食品政策和公共健康研究的内斯特和耶鲁大学路德食品与肥胖政策研究中心主任布劳内尔为代表，内斯特在2015年出版的《苏打政治》（soda politics）一书中深入指出了碳酸饮料中所含糖类添加剂所提供的卡路里远高于一般食品，大量地饮用碳酸饮料则会导致肥胖以及其它疾病。同时由于碳酸饮料中添加有咖啡因，会使消费者产生致瘾性，因此内斯特极力提倡限制碳酸饮料的销售并且征收碳酸饮料税。布劳内尔也极力支持碳酸饮料税，他认为如果碳酸饮料税能起作用的话就能帮助密西西比州解决居高不下的肥胖率问题。密西西比州的肥胖率高居全美第一，2015年成年人的肥胖率高达35.6%，而不断增长的儿童肥胖问题也在接近这个比率。布劳内尔指出实际上碳酸饮料税在各州、市的支持者都想通过议案来测试碳酸饮料税到底能够对肥胖问题起到多大影响，同时他指出：“碳酸饮料税是唯一不花钱就可能减轻肥胖问题的措施，并且它也能带来更多的税收，政府可以用这些税收去解决其他的重要问题。”

（二）政治家的提议表态

纽约前市长布隆伯格与纽约州前州长帕特森在任时数次提出在纽约州与纽约市征收碳酸饮料税的议案，并认为不仅仅应该对碳酸饮料征税，还应该限制其销售。布隆伯格在谈及碳酸饮料税提案时指出：“在美国最难以解决的两大问题就是贫穷与肥胖，没有比碳酸饮料税更好的可以同时直接针对这两个问题的政策了。”费城两任市长迈克尔·纳特和吉米·肯尼在2009、2011和2016年三次在市议会提出碳酸饮料税议案，并最终确定了税额较少的每盎司碳酸饮料征收1.5美分的提案。伯克利通过的每盎司碳酸饮料征收1美分的议案也由市长汤姆·贝茨提议进入政策议程，并最终得到议会的通过。

四、碳酸饮料税的政治源流

（一）国民情绪与认知转变

以可乐为代表的碳酸饮料曾一度成为美国生活的象征，可口可乐公司在多年里一直致力于将可口可乐打造为代表美国传统、自由与民主的符号。碳酸饮料公司近年来也将自己宣传为“值得依赖的公司”以及“包容的、关心的和负责任的公民”。在可口可乐公司成立早期，正值美国推行国家禁酒运动，可口可乐公司的高层就将其宣传为智慧的饮料和无酒精的饮品，可以作为健康和提神的饮料来代替酒精。在此时期成立的以妇女基督徒禁酒联盟为代表的禁酒组织将当时社会的种种犯罪行为归结于酒精，可口可乐公司对美国南部的宗教团体和教堂进行了大量的捐助，可乐因此得到了禁酒团体的大力支持。可乐在当时的南部地区甚至被宣传为与喝酒相比是赎罪的饮料，喝可乐成为个人忏悔行为的一部分。

到了二战时期，可乐的供应甚至可以影响到美国军队的士气。美国国防部公开宣布：“在世界的任何一个角落，凡是有美国部队驻扎的地方，务必使每一个战士都能以5美分喝到一瓶可口可乐。这一供应计划所需的一切费用和设备，国防部将予以全力支持。”美国军队要求可口可乐公司在所有的前线地区建立灌装厂，派出建设灌装厂的员工也被美国军方授予“技术观察员”的军职，士兵们称其为“可口可乐上校”。在二战中可口可乐公司在美军前线地区建立了64个灌装工厂，盟军士兵共消费了50亿瓶可口可乐，以可口可乐为代表的碳酸饮料在二战中随着美军开始走向世界。战后的1948年，美国政府对二战退役军人的一份调查统计数据表明：63.37%的大兵在最喜欢的食物或者饮料中选择了可口可乐。

在二战后，碳酸冷饮柜也开始成为美国城市生活所必不可缺的一部分，在药店、冰淇淋店、百货商场与火车站到处都可以见到碳酸冷饮柜，它们发展成为了社区的中心。但從20世纪60年代开始，随着美国民众健康意识的提升与休闲服务的增多，碳酸冷饮柜已经逐渐消失，成为了对美国早期时代生活的怀旧。

随着健康观念的增强，人们开始远离碳酸饮料。美国农业部和卫生部从1980年开始发布《美国居民膳食指南》，指出糖与肥胖之间的关系，建议美国民众多饮用纯净水来代替含糖饮料。美国卫生与公共服务部也于1980年正式发布了《健康公民1990：预防疾病与健康促进》的战略报告，在报告中指出了肥胖的危害，同时提出了降低美国儿童、青少年以及成人肥胖率的战略目标，提出了要减少美国民众对糖类的摄入。据美国饮料行业刊物《饮料文摘》（Beverage Digest）在2015年报告显示，美国碳酸饮料销量连续11年下跌，不论是在医院还是学校都强调引用矿泉水，督促民众少饮用碳酸饮料。由于民众的强烈呼吁，加州首先于2005年在全州所有的公立中小学禁止销售碳酸饮料，成为美国第一个禁止销售碳酸饮料的州，之后波士顿、迈阿密、亚特兰大、波特兰等州市也开始在公立学校和医院禁止碳酸饮料的销售。美国国民对碳酸饮料的认识由20世纪初可以促进戒酒和自二战开始代表美国精神、文化的饮品转变为现在的含糖、卡路里高的不健康饮品。

（二）政党推动

碳酸饮料税由最初的政策构想发展到在美国30个左右的州市进入政策议程，并且在多个城市通过，转化成为了正式的公共政策，主要是由美国民主党的政客所推动的。美国民主党的传统支持者大多是中下层选民，尤其是黑人、妇女、移民与知识分子。其一贯的政治主张是政府应该加强对经济活动的干预，努力保证每个有工作能力的人都有就业机会；联邦政府应承担州和地方政府在福利开支方面的沉重负担，增加对穷人的援助和保障；保护妇女和男子的平等权利，对妇女堕胎持宽容态度；支持扩大税收基础、消除非生产性和不公正的免税额的税制改革；增加联邦教育经费，加强对贫困学生的援助，鼓励基础教育和基础研究；增加环保经费，控制温室气体的排放。因此在美国肥胖率居高不下和国债总额不断上升的问题面前，民主党希望通过政府权力和管制来加以应对。碳酸饮料税的推行预计可以减少美国中下层民众对碳酸饮料的消费，提升这一群体的健康状况，减轻因肥胖问题增加的医保支出对美国财政的压力，同时政府征收的税额能够用于扩大在医疗、社保、教育等方面的投入保障，因此碳酸饮料税从政策构想的提出到进入政策议程都由民主党所推动。

费城与伯克利能通过碳酸饮料税，两地的市长起到了巨大作用，这两市都为民主党执政，市长都由民主党党员担任，投票赞成碳酸饮料税通过的议员多为民主党议员。纽约前市长布隆伯格作为民主党的一员，同时也是世界知名的亿万富翁，虽然在纽约推行的碳酸饮料税和在餐饮场所禁止出售16盎司以上的碳酸和含糖类饮料政策分别被议会和纽约州最高法院判决终止，但在费城和加利福尼亚州的四个城市通过碳酸饮料税的过程中，布隆伯格为这些城市的健康团体与志愿者活动提供了资金支持，其所持有的彭博通讯社也一直为碳酸饮料税的通过进行宣传造势。布隆伯格也表示他会继续支持在美国国会和州、市议会通过碳酸饮料税提案。

（三）利益集团的博弈

碳酸饮料税从最开始成为政策构想时就面临着利益集团的博弈，为应对碳酸饮料税的提议，碳酸饮料公司资助了许多游说集团。根据支持碳酸饮料税的公共利益科学中心的调查，以可口可乐和百事可乐为首的美国饮料联合会从2009年起每年至少投入7 000万美元来阻止碳酸饮料税提案的通过。在碳酸饮料税政策博弈的问题上，来自密西西比州立大学的研究碳酸饮料税政策的菲利普斯指出：“无论是谁，只要能发出最大的声音，就能控制碳酸饮料税的讨论，当然你需要钱来买到足够的扩音器。”碳酸饮料公司的利益在州、市级的层面上得到了很好的代表，例如可口可乐北美灌装中心在北美地区有七个分公司。每个分公司都有一个处理公共关系和政府事务的团队，他们唯一的任务就是要盯紧议会政府和各种利益团体关于碳酸饮料方向的动议。一旦有政治家提出了碳酸饮料税的议案，饮料联合会就会开始行动起来，每个州里的饮料制造商和经销批发商都被鼓动起来，他们与游说集团一起编织了从镇议会到美国国会的关系网。

在费城通过碳酸饮料税的过程中，碳酸饮料游说集团出资捐助了当地的儿童医院和学校，使得费城在2009年和201 1年在市议会上未能通过碳酸饮料税。在美国肥胖率最高的密西西比州，民主党的州议员梅奥在2010年提出了对每盎司碳酸饮料征收2美分饮料税的提案，但最终提案也没有获得通过。从2005年起梅奥就开始致力于通过碳酸饮料税的议案，每次在提出时他都得到了许多承诺此议案将得到通过，但结果都以失败而告终。密西西比州饮料联合会的头号说客阿尔德里奇过去也曾是密西西比州议会的议员，现在是一名律师，他同时也是美国密西西比州商会的秘书长，在密西西比州都是由他来发声反对梅奥的议案。他的儿子是密西西比州州长的私人助理，州长也公开表示如果议会通过梅奥的议案，他将行使否决权否决该议案。与此同时，密西西比州的百事可乐经销商声称在经济低迷的情况下梅奥的议案如果通过会造成从事碳酸饮料生产销售行业的民众失业。他们召集员工会议“教育”了工人们关于碳酸饮料税的威胁，并叫工人们给本地的议员打电话来反对碳酸饮料税。

虽然碳酸饮料公司不断阻挠，但美国公共健康协会、美国公共利益研究中心等团体支持碳酸饮料税，并为各州、市制定的提案提供智力支持。加州目前已有多个城市通过碳酸饮料税议案，加州作为美国民主党的票仓，也是美国自由主义的中心。在伯克利通过议案的过程中，加州大学伯克利分校的学生、教师与市民发起了伯克利对决碳酸饮料集团（Berkeley VS Big Soda）的运动，组成了强大的反碳酸饮料集团。上世纪60年代著名的伯克利言论自由运动正发源于此，伯克利的学生与市民拥有浓厚的参政议政传统，他们通过游行示威和深入社区对民众进行宣传，伯克利的社区居民联合会也联合了一些草根组织与健康组织的志愿者一起进行呼吁，要求议员们在议会投票使碳酸饮料税通过。在旧金山、奥克兰和奥尔巴尼市的公投中，健康、环保组织积极宣传碳酸饮料税的重要性，并运用社交媒体鼓励市民参与投票，最终使得碳酸饮料税得以通过。美国的健康组织也不断向白宫请愿限制碳酸饮料的销售和征收碳酸饮料税，第一夫人米歇尔·奥巴马也在健康组织的鼓励下于2014年发起了“喝起来”（Drink Up）活动，鼓励民众饮用纯净水，少喝碳酸饮料和含糖量高的饮料。

以上论述是碳酸饮料利益集团与美国各级议会中的碳酸饮料税支持者、健康与环保组织、学生教师组织和社区市民组织进行多元博弈的具体表现。博弈中的各方形成了有组织的政治力量，寻找更利于己方的政治信号，都尝试影响重要政治人物，对碳酸饮料税在议会的表决和市民公投中施加政治压力。

五、碳酸饮料税的多源流汇合

在关键节点上，碳酸饮料税的问题源流、政策源流、政治源流汇合一起，打开政策之窗。2010年奥巴马的医保改革方案通过和2013年美国疾病控制与预防中心出台《预防肥胖战略》为碳酸饮料税的通过起到了推波助澜的作用。

（一）奥巴马医改方案的通过

从克林顿政府开始，民主党人就致力于通过全民医保法案，但在1994年克林顿提交的议案未获国会通过。奥巴马在2008年总统竞选之时就承诺将推行新的医保政策，即全民享有医保、降低医疗费用和提高医疗质量。奥巴马在当选后于2009年提出了《患者保护与可承受医疗服务法案》（PPACA），经过民主党和共和党在参议院的长时间博弈，在2010年3月，众议院以简单多数通过了参议院之前通过的PPACA。这样该法案在参众两院都通过了，总统立即签署。至此，民主党大获全胜，奥巴马医改尘埃落定，美国迎来了通往全民医保的新时代。医改方案的各项内容将分项目、分阶段地实施，如强制医保条目于2014年起正式实施。医保改革法案完全实施后将强化政府在医疗保障体系中的责任，提高医保覆盖率与医疗质量都会导致美国医保、医疗支出大幅增长，据美国行动论坛总经理伊肯和分析师拉姆拉在2010年的分析报告中指出奥巴马的《患者保护与可承受医疗服务法案》将在未来的十年里增加5540亿美元的联邦赤字，在之后的十年中会增加超过14000亿美元的赤字。面对着医改法案通过后激增的医保医疗支出，奥巴马政府与民主党人计划对富有阶层和大企业增税来弥补新医保法案推出造成的赤字扩大。由于碳酸饮料税可达到增加税收与改善国民健康的双重目的，新医保法案的通过为碳酸饮料税进入议程并通过打开了政策窗口。

（二）美国疾病控制与预防中心出台《预防肥胖战略》

美国疾病控制与预防中心在2013年出台了《预防肥胖战略》，将各州、市的预防肥胖政策进行了汇总规划。该规划鼓励各州通过影响民众的日常饮食和运动方式来预防缓解肥胖，达到膳食均衡和增加运动量的目的。规划中提出要完善体育设施以鼓励民众增加体育运动量，同时给予民众更多的健康膳食选择，为医院、学校以及餐馆的饮食建立营养标准，提供营养和卡路里食品目录。建立机制来鼓励超市、食品市场以及其他出售食品的公共场所提供健康饮食。通过教育的方式预防肥胖，对民众的物质消费进行文化导向，引导人们进行有利于健康的合理消费。推行学校沙拉吧计划，通过公私合营的方式鼓励地方、州立、国立以及私人学校建立沙拉吧，为学生提供自助的蔬菜及水果沙拉，并且在学校提供直接饮用的纯净水来代替碳酸饮料，并保证学生们能够得到充足的纯净水供应，这将使民众在学生时期就培养出健康的饮食习惯。《预防肥胖战略》中所提出的这些措施需要政府的资金补贴、设施完善和公共卫生健康部门的指导，需要大量的资金支持，促使了各州、市政府进一步提出碳酸饮料税议案，使其进入议会议程。

六、美国碳酸饮料税对中国的借鉴意义

中国与美国在面对公共健康与医保、医疗费用上升的问题上具有诸多的相似点，我国肥胖人口在2015年位居世界第二，由肥胖导致的心脏病、高血压、糖尿病和癌癥等疾病在医疗、医保开支中也占到了较大比重。根据国家卫计委数据，2015年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，与之前相比患病率呈上升趋势，同时我国癌症发病率自2002年以来一直呈增长趋势。我国的社保基金支出在2015年达到38988亿元，相比2014年增长18.1%，医疗保险支出9312亿元，比2014年增长了14.5%。肥胖导致疾病的医保、医疗开支已对我国财政构成明显负担，为避免招致财政恶化，出台防止肥胖人口增加的政策刻不容缓。

碳酸饮料对健康的危害问题在国内也得到了一定的重视，我国部分地区已经出台了关于碳酸饮料方面的公共健康政策，北京市教委于2013年10月下发了《关于进一步规范中小学校饮食管理工作的通知》，明确规定学校内开办的小卖部要严格控制和管理汉堡包、方便面等食品，不得出售碳酸饮料等不利于健康的食品饮料。广东省教育厅也在2015年12月出台了《关于进一步加强学校食品安全、促进膳食营养均衡工作的通知》，加强对学校小卖部和学校食堂供应品种的管理，引导校园商品店不销售、学生不饮用食用碳酸饮料、方便面等无益身心健康的饮料食品，保护和增进青少年身体健康。

国家卫计委也在2016年10月发布了《健康中国2030规划纲要》，提出降低超重、肥胖人口增长速度的目标。为达到上述目标不能头痛医头，脚痛医脚，不能仅出台卫生医疗方面的政策。可借鉴美国通过碳酸饮料税政策的经验：第一，应逐步推广在中小学内禁售碳酸饮料，指导儿童青少年的饮食改善以及鼓励增加运动量。第二，听取公共政策、公共健康领域专家的意见，加强与卫生健康组织的合作，同时加强其他行政机关与立法机关对卫生部门的支持，多部门联合制定相关政策。第三，可在条件成熟、论证充分的情况下借鉴美国碳酸饮料税政策，尝试运用税收工具来减少国民对碳酸饮料的消费，以达到减缓肥胖率与医保、医疗支出增长的多元目标，为建设健康中国、维护国民健康提供更加科学化的制度安排。

（责任编辑：亚立）

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